사회서비스 제공자 등록신청서

(보기로서 설명하다보니 분량이 길어졌는데, 관공서에 제출하는 문서이기에 분량, 3쪽을 지킵니다.)

※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

(3쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일

처리기간

30일

①서비스종류

지원상담서비스: 전국민마음투자지원사업

사회서비스 제공자

②신청인

(대표자)

성명(법인ㆍ단체는 대표자)  전 국 민

(대표자 이름)

주민등록번호 ******-*******

(대표자 주민번호)

법인ㆍ단체명

(법인만 적고 아니면 적지 않기)

법인등록번호

(법인만 적고 아니면 적지 않기)

주소 **시 ***구 **로 **길 **

(센터 대표자의 자택 주소)

전화번호 000-0000-0000

(센터 대표자의 유선 혹은 핸드폰 번호)

③기관명

센터명

(2022~2024 청년바우처 사업 진행)

(기존바우처 사업 경력있다면 적어도 좋음)

사업자등록번호(고유번호)

000-00-00000(센터사업자등록번호)

*고유번호란- 사업자등록번호에 준하는 납세번호. 해당없으면 적지 않기

④소재지

주소 **시 ***구 **로 ***, *층

(센터 사업장 주소)

전화번호

00-000-00000

(센터 유선 혹은 핸드폰 번호)

팩스번호

00-000-00000

(센터 팩스번호. 없으면 적지 않기)

전자우편주소

*************.com

(센터 업무 혹은 개인 메일 주소)

⑤설립구분

[ ] 국가  [ ] 지방자치단체  [ ] 법인(      )  [  ] 개인  [ ] 기타(       )

(해당하는 기관 종류에 ∨표시)

⑥시설기준

시설면적

00m2

(임대차계약서 혹은 등기부등본에 적힌 면적)

설비ㆍ비품 개인상담실1, 개인상담실2, 집단상담실, 업무용 스마트폰(안드로이드) 1개, 바우처 전용 단말기, 노트북, 복합기, 책상, 의자, 책장, 서류보관함 등

①사무 업무 수행할 비품 준비에 대한 서술

②업무용 스마트폰(안드로이드)추후 바우처 결제 가능 알림

③기존 바우처 사업 결제용 전용단말기 보유 여부 서술

⑦인력기준

기관장 및 관리책임자총        01명                           (대표자 1인)

제공인력 총          00명

(센터 내 자격증 보유한 관련 서비스 제공 인력 수)

⑧기관장

성명 전 국 민

(대표자 이름)

자격

1급 전문상담사(한국상담학회)

(해당 민간자격증 적기)

경력

00.00.00~00.00.00(00년 00개월)

(시작 시점부터 현재까지 기관장 경력 산정하여 표기)

⑨관리책임자

성명 전 국 민

(관리책임자 이름)

자격

1급 전문상담사(한국상담학회)

2급 전문상담사(한국상담학회)

(해당 민간자격증 적기)

경력

00.00.00~00.00.00(00년 00개월)

(시작 시점부터 현재까지 관리책임자 경력 산정하여 표기)

⑩지급계좌

예금주 전 국 민

(대표자 명의의 계좌 사용)

은행명  00은행

(해당 계좌의 소속 은행명 기입)

계좌번호  000000-00-000000

(전국민 마음투자 지원사업 전용)

(회계 분리 강조. 관련 언급하면 좋음)

「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.

0000년 00월 00일(제출일)

신청인

전 국 민 (서명 또는 인)(대표자의 성명 적고 서명 혹은 날인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

신청인

제출서류

1.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다)

2.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부

수수료

없 음

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다)

2. 건물등기부등본

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

동의서

본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류ㆍ내용, 인력, 시설ㆍ장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 "한국사회보장정보원"이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자) 전 국 민 (서명 또는 인)(대표자의 성명 적고 서명 혹은 날인

작성방법

① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다.

*「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의
경우에는 세부 사업명도 적습니다.

② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.

법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다.

③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다.

④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다.

⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다.

* 법인의 경우 (  )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다.

단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다.

⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다.

⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다.

⑧ ㆍ ⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다.

⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

(시ㆍ군ㆍ구)

신청서 작성

▶

접 수

▼

서면 심사 및 실제 조사

▼

검토 및 결재

▼

등록증 수령

◀

등록증 발급

붙임3

제공기관 현황

제공기관 현황

1. 제공기관의 장(대표자)

기 관 명

센터명

사업자등록번호

000-00-00000

(센터사업자등록번호)

제공가능한 서비스 유형

□ 1급 유형 □ 2급 유형(중복체크 가능)(자격에 준하는 해당 유형에 체크)

제공기관 장

성 명

전 국 민

(대표자 이름)

생년월일

0000.00.00

(대표자 생년월일)

연락처

00-000-00000

(센터 유선 혹은 핸드폰 번호)

면허/자격

□ (개인)정신건강의학과 의사

□ (개인)1급 유형 기준을 충족한 자

□ (개인)2급 유형 기준을 충족한 자(예외적 허용)

(해당 자격에 체크)

사 업 명 / 사업코드

전국민 마음투자 지원사업 / MTL001

2. 제공인력 현황

○ 제공인력 : 00명(센터 내 자격증 보유한 관련 서비스 제공 인력 수)

성명

생년월일

자격 명칭

자격 명칭 작성방법

다음의 자격 종류 중 해당하는 자격 명칭을 기입합니다.

※ 2개 이상의 자격 보유한 경우, 복수 기입 (최대 5개까지 기재 가능)

1급 유형

2급 유형

- (국가전문자격)정신건강전문요원 1급

- (국가전문자격)청소년상담사 1급

- (국가전문자격)전문상담교사 1급

- (민간자격)임상심리전문가(한국심리학회)

- (민간자격)상담심리사 1급(한국상담심리학회/한국심리학회)

- (민간자격)전문상담사 1급(한국상담학회)

- 기타(1급 유형)

- (국가전문자격)정신건강전문요원 2급

- (국가전문자격)청소년상담사 2급

- (국가전문자격)전문상담교사 2급

- (국가기술자격)임상심리사 1급

- (민간자격)상담심리사 2급(한국상담심리학회/한국심리학회)

- (민간자격)전문상담사 2급(한국상담학회)

- 기타(2급 유형)

[FAQ-제공기관 등록-14번]

법인은 등록 시, 법인번호가 부여되고, 비영리법인(단체)는 설립 후 고유번호증을 발급받는 것으로 파악됩니다. 비영리법인(단체)가 수익사업을 개시한 경우, 개시 신고 후 기존의 고유번호증을 사업자등록증으로 교체하는 것과 관련해서는 관련 업무 담당자에게 문의 부탁드립니다.

[FAQ-제공기관 등록-63번]

인력 배치기준 확인 시, 제공기관의 장이 상담을 제공하더라도 제공인력은 별도로 1명 이상 배치해야 합니다.

[FAQ-제공기관 등록-70번]

제공자가 개인인 경우에는 신청인이 제공기관의 실질적 운영을 하는 제공기관의 장이 되고, 제공기관의 장이 제공기관의 대표가 되는 것으로 봄이 타당합니다.

[FAQ-제공기관 등록-3번]

전국민 마음투자 지원사업에서는 제공기관의 장이 관리책임자를 겸직하도록 정하였습니다.

[FAQ-제공기관 등록-12번]

회계 분리를 위해서는 계좌를 분리해야 합니다. 다만, 반드시 새로 계좌를 신설해야 하는 것은 아니며, 기 개설된 계좌도 회계 분리가 가능한 경우에는 사용이 가능합니다.

[FAQ-제공기관 등록-40번]

등록기준 고시의 인력 배치기준에 따라 제공기관의 장 1명, 제공기관의 장을 제외한 제공인력이 1명 이상이 있어야 합니다. 제공기관의 장이 1급 유형의 기준을 충족한 자인 경우, 동 사업 교육을 이수하면 제공인력으로 등록하여 심리상담을 제공할 수 있습니다.(사업지침 61p, 79p 참고)