재난심리회복지원센터 활동가 등록카드

*필수사항                                                               작성일자:     년    월    일

사   진

소 속

시(도) 재난심리회복지원센터

등록일자

년   월    일

성 명*

한 글 :

한 자 :

영 문 :

생년월일*

년    월   일

현    주    소*

(주활동 지역* :           )

전  화  번  호*

E-mail

직          업

직   장

학         력*

(1) 학 교 명

전공

(2) 학 교 명

전공

자  격  사  항*

(국가자격 및

등록민간자격 이상)

면허(자격)종류

취득일

시 행 처

비고

주 요 경 력

(심리상담관련)

교육 및 훈련

기 간(시간)

교육 내용 및 교육처

포상

수상년월일

훈격(분야)

시 행 처

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 자격사항	활동 인력관리 및 표창 추천	활동 탈퇴 후 1년* *활동기록 보존, 통계 및 표창 추천

개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 거부할 경우 활동가 위촉에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의   □ 미동의

□ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진, 이메일, 직장, 주요경력, 교육 및 훈련, 포상내역	활동 인력관리 및 표창 추천	활동 탈퇴 후 1년* *활동기록 보존, 통계 및 표창 추천

개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 거부할 경우 활동가 위촉에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의   □ 미동의

20   년    월    일

(신청지역)재난심리회복지원센터장 귀하                       (본인) 성명             (서 명)