붙임 3

상담센터 지원서

센터명		설립연도
대표자 성명		담당자	(성명)
			(전화)
			(이메일)
센터 주소		센터 연락처	(전화)
			(이메일)
			(홈페이지)

1. 센터 시설의 규모

가. 전체 면적:       ㎡(     PY)

연번	사용실 명	수량	사용 용도	기타
1	작성의 예) 상담실	3	개인상담
2	작성의 예) 교육실	1	교육 및 집단상담실
3	작성의 예) 사무실	1
4	작성의 예) 상담대기실	1

나. 내부 사용 공간 : (연회색 작성의 예 참고 하여 거점 센터의 현황 기재 요청)

2. 센터 근무 현황

가. 상주 근무인원 :    명 (상담관련 자격증 소지자 수:    명(1급:   명/ 2급:    명))

나. 파트 상담원 :      명 (상담관련 자격증 소지자 수:    명(1급:   명/ 2급:    명))

다. 휴무일 :

3. 센터의 접근성 (약도첨부 가능)

가. 버스 정류장 :        분 거리.

나. 지하철역 :        분 거리.

4. 주요 연구수행 경력 및 사업성과

(기관 및 거점 슈퍼바이저 경력 포함/ 5년 이내, 많을 경우 10개 이내로 기재)

연번	발주 기관명	사업명	사업기간 (00개월)	기타

※ 추가 서류(필수)

기관대표 혹은 소속 수퍼바이저의 (사)한국상담진흥협회 연구단체 자격증 사본

[연구단체] (사)한국상담심리학회, (사)한국상담학회, 한국기독교상담심리학회,

(사)한국가족치료학회, 한국놀이치료학회 중 1개 이상

사업자등록증 사본

※ 사전 안내

각 지역별 대상자의 신청 여부, 거주지와의 거리에 따라 배정되는 내담자의 수는 상이할 수 있음

상담 수요가 발생할 시, 협약 진행 및 관련 행정 서류 요청

(사)한국상담진흥협회 홈페이지 가습기관련 사업 공동 수행 센터로 노출 및 사업 종료 후에도 (사)한국상담진흥협회 관련 행사 소식 및 정보 제공 받음