면접교섭 상담위원 신청서

성 명 : 생년월일 : 직 업 : 주 소 :	사 진(1) 3개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm)

본인은 아래 서류를 첨부하여 신청하오니 대전가정법원 면접교섭 상담위원으로 위촉하여 주시기 바랍니다.

-  첨    부    서    류  -

1. 면접교섭 상담위원 경력카드 1부

2. 자기소개서 및 활동계획서 1부

3. 최종학력증명서 1부

4. 자격·경력 및 재직증명서 사본 각 1부

(예: 자격증사본, 교육수료증사본 등)

5. 범죄경력 부존재 확인서약서(첨부 양식 참조) 1부

6. 개인정보 등 수집·이용 동의서 1부

2025.     .     .

신청인               (인)

대 전 가 정 법 원 장  귀 하

【별지 1】

면접교섭 상담위원 경력카드

소속기관
성 명	한글							생년월일					. . .
주 소	자택	주 소 :
		전화번호 :
	전자 우편	@						fax
	휴대 전화
현소속 상황 ※해당사항에 표시	• 풀타임 ( ) • 파트타임 ( ) ☞ 주 ( )회 하루에 ( )시간								현기관 근무 년수	년 개월 ( . . . 임명)
전문분야 ※해당분야에 ○표 해주세요	가족상담( ), 놀이치료( ), 부모교육( ), 아동상담( ), 기타( )
자 격	자격증				자격취득일			발급기관			비고
학력사항	대학 과 (졸업 ․ 수료 ․ 중퇴)
	대학원 과 (졸업 ․ 수료 ․ 중퇴)
	대학원 과 (졸업 ․ 수료 ․ 중퇴․ 재학)
관련 업무 수행경력 ※ 법원상담경력 포함	기간			근무 기관명				직책			사례수(시간)				담당업무 및 상담대상
	예시) 2012. 3.~2013.2.			○○상담센터				전임상담위원(풀타임)			○○○건(○○○시간)				아동 놀이치료 및 부모교육
주요 저서, 논문
면접교섭 진행 가능 일시	시간 요일		오전			오후						종일			※ 2026. 1.부터 가능한 요일, 시간을 최대한 작성해주세요. ※ 주중, 토요일 1타임 이상은 반드시 기재 요망.
	월		∼			∼						( )
	화		∼			∼						( )
	수		∼			∼						( )
	목		∼			∼						( )
	금		∼			∼						( )
	토		09:30∼12:00				13:00∼15:00					15:00∼17:00
	1,3째 주		( )				( )					( )
	2,4째 주		( )				( )					( )

※ 해당 사항 없는 경우 ‘해당 없음’이라고 기재하시기 바랍니다.

작성일     2025년      월       일

【별지 2】

자기소개서 및 활동 계획서

1. 상담(경력)과 관련된 간단한 자기소개

2. 면접교섭 상담위원 지원 동기

3. 지원자가 생각하는 면접교섭 상담위원의 업무는 어떤 것인가요?

4. 면접교섭 상담위원의 가장 중요한 덕목은 무엇이라고 생각하나요?

5. 법원상담과 관련된 경험이 있다면 구체적으로 기재하여 주세요.

6. 앞으로의 활동 계획 등

【별지 3】

범죄경력 부존재 확인 서약서

성       명 :

생 년 월 일 :

본인은 범죄경력이 전혀 없어 대전가정법원 면접교섭 상담위원으로 당당하게 활동할 수 있음을 서약합니다. 범죄경력이 있는 사실이 밝혀졌을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

본인이 확인하는 용도로 직접 ‘범죄경력조회’를 하여 확인한 후 서약서를 작성하시기 바랍니다.

※ 범죄경력조회 방법: 경찰서 내방 또는 범죄경력회보서 발급시스템 홈페이지에 접속

2025.    .      .

위  서약인                (인)

대 전 가 정 법 원 장   귀 하

【별지 4】

【개인정보 수집∙이용 동의서】

대전가정법원은 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제23조(민감정보의 처리 제한)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적
면접교섭 상담위원의 선정 및 상담 업무에 필요한 최소한의 개인정보를, 정보주체인 지원자로부터 수집하고 이용하고자 합니다.

2. 정보주체로부터 수집하려는 개인정보의 항목

◦ 성명, 생년월일, 주소, 사진, 전화번호, 학력, 자격사항, 경력사항, 직업, 전자우편, 범죄경력

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 면접교섭 상담위원으로 선정되신 경우 임기기간 동안, 선정되지 않은 경우 선정 일까지 보유하게 됩니다.

4. 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의하지 않은 경우 원활한 업무가 불가능하여 면접교섭 상담위원으로 선정되지 않을 수 있습니다.

※ 해당란에 체크☑하시기 바랍니다.

1. 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함             □ 동의하지 않음

2. 위와 같이 민감정보(범죄경력) 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함             □ 동의하지 않음

2025년      월      일

성명 :                  (인)

대전가정법원 귀중