헤아려봄 수련지원서(1급, 2급)

(사진)

신청급수

1급(     ),   2급(     )

성    명

성    별

생년월일

(만      세)

휴 대 폰

종    교

이 메 일

주    소

원하는 수퍼비전 형태

□ 1:1 개인수퍼비전  □ 그룹수퍼비전

수퍼비전 가능시간

평일오전 10~13시/평일 13~16시/평일저녁 18~21시/토요일 9~12시

*가능한 시간대를 최대한 많이 작성해주십시오

학  력

기간

출 신 학 교

전 공

구분

대학교

졸업,  수료,  재학(학기:      )

대학원

졸업,  수료,  재학(학기:      )

경  력

기간

근 무 처

직위

담당업무

상담관련 자격증

취득년월일

자격․면허명

시행처

(사)상담심리학회

준회원(       ), 정회원(       ), 회원 ID(      )

(사)상담학회

준회원(       ), 정회원(       )

상기 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

※ 제출된 서류는 반환되지 않습니다.

2024년      월       일

작 성 자 :                   (인 혹은 서명)

자 기 소 개 서

본 수련기관

지원동기

관심있는 상담영역

수련에

기대하는 점

3년 후 구체적인 자기모습

*필수확인) 동의서는 자필로 작성하여 스캔본으로 제출해주세요(동의서만 스캔본으로 제출가능)

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의 및 환불정책 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

헤아려봄심리상담센터(이하 “센터”라 함)는 「개인정보보호법 제 15조 및 22조」등 관련 법규에 의거하여 상담 수련 지원과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1) 개인정보 수집·이용에 대한 동의

항목

수집목적

보유기간

성명, 생년월일, 성별, 전화번호(휴대전화 포함), 주소, 이메일, 학력/경력사항, 자격사항, 자기소개 관련정보, 증명사진, 기타 상담수련을 위해 본인이 작성한 관련정보 등

상담수련 지원을 위한 서류 및 면접심사

수집된 개인정보의 이용목적이 달성되면 파기됨,

단, 법령의 규정에 의하여 일정기간 보유합니다.

개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 개인정보는 센터 상담수련 지원 심사를 위한 최소한의 필수항목이므로 거부하실 경우 수련지원이 제한될 수 있습니다.

2) 개인정보 제3자 제공동의

제공받는 기관

제공목적

제공항목

보유기간

헤아려봄심리상담센터

상담수련 지원을 위한 서류 및 면접심사

지원서 내용에 국한함

해당기관 내부 규정에 따름

개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 개인정보는 센터 상담수련 지원 심사를 위한 최소한의 필수항목이므로 거부하실 경우 수련지원이 제한될 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있습니다.

2. 환불정책 동의서

수련과정 환불정책

수련비용은 아래의 환불규정을 따릅니다. 신중한 지원 바랍니다.

(1) 수련생 OT 일주일 전: 수련비 중 20% 위약금 제외 환불

(2) 수련생 OT 이후: 환불불가

*위 기간 이외 취소 문의 시 환불불가

환불정책에 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

환불계좌:

※ 센터 수련정책, 환불정책에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 사항은 센터 수련운영을 위한 센터내규이므로 거부하실 경우 수련지원이 제한될 수 있습니다.

※ 수련비 입금 후에도 센터 내부논의에 따라 수련생 선발이 불합격되는 경우에 한해, 기한없이(수련생 OT 이후에도) 수련비가 환불될 수 있습니다.

자필 작성

이 동의서의 내용을 이해하였으며 이에 동의합니다.

2024년       월        일

성 명:

(서명)

*서명란에 이름을 정자로 작성하시기 바랍니다

헤아려봄심리상담센터장 귀하

환불계좌 작성란 추가

수련비 입금후에도 수련생 선발 불합격되는 경우 기한 없이 환불될 수 있는 점 미리 고지하는 내용 추가