성 명			성 별		나이
사는 곳
연락처	HP			E-mail
소속학회 및 자 격	한국상담학회( ) 한국청소년상담학회( )
	☐ 전문상담 2급 ☐ 정 회 원 ☐ 준 회 원 .
학 력	기 간		학 교 명		전 공	취득학위
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주요경력 ㆍ 수련활동 ㆍ 임상경험	취득일		자 격 증		발 령 청
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	기 간		주요업무 및 수련활동		근무처 및 교육기관
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신청동기
수펴비전 기대사항
개인정보 수집동의 여부 ☐ 예 ☐ 아니오

내담자경험, 수퍼비전 신청서

한국상담학회 교육연수기관 247호 닥터오심리상담센터