2023- 2 게슈탈트 공부모임

참가신청서        No.

성 명			성별				나이	만 세
연락처	이메일						핸드폰
	소속					이전 게슈공부모임참가여부		예 ( ) 아니오 ( )
학력	기 간			학교명			전 공		취득학위
	-
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수련경력	기 간			교육기관			직 위		취득자격
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1. 참여형태 : 참관 ( ) 슈퍼비전 ( ) 내담자 ( ) (복수응답 가능, ‘참관’ 란은 모든 분이 반드시 체크하셔야 함) 2. 참여희망 날짜 : 슈퍼비전 1차 ( 2023 년 월 일 ) 2차 ( 2023 년 월 일 ) 내담자 1차 ( 2023 년 월 일 ) 2차 ( 2023 년 월 일 ) (복수응답 가능) 사례 슈퍼비전을 받고 싶거나 내담자로서 공개상담을 받고 싶으신 분은 해당 서식을 작성해주세요. 선발결과는 차후 이메일 또는 전화로 통보해드리겠습니다.

2023-2 게슈탈트 공부모임

내담자 신청서        No.

성 명			성 별			연 령
주 소
연락처	이메일				핸드폰
학 력	기 간				전 공		취득학위		비 고
개인상담 및 심리치료 경험여부	유( ) 무( )
	▪ 개인상담 및 심리치료 받으신 경험이 있다면 ▹ 언제 ( ) ▹ 주호소 내용( )
집단상담 경험유무 (집단원)	경험 있음	년도 시간			소속 단체 (0표)		임상심리학회
							상담심리학회
	경험 없음						기타 (학회명기입)
상 담 받 고 싶 은 내 용	▪ 해당되는 항목에 모두 0표 ▹정서문제(우울, 불안 등) ( ) ▹성격문제( ) 행동문제( ) ▹학업문제( ) 진로문제( ) ▹대인관계( ) 가족관계( ) ▹이성문제( ) 부부관계( ) ▹기 타( )				▹구체적인 내용을 써주십시오.
기 타	내담자에 선발되시면 차후 이메일 또는 전화로 알려드리겠습니다.

2023-2 게슈탈트 공부모임

사례발표 및 슈퍼비전 신청서   No.

성 명				성 별				연 령		만 세
연락처	이메일							핸드폰
학 력	기 간						학교명		전 공		취득학위
수련경력	기 간				수 련 기 관				취 득 자 격		비 고
근무처							소속 단체 (0표)		임상심리학회
									상담심리학회
									기타 (학회명기입)
사례 및 슈퍼비전 받 고 싶은 내 용	1. 대상자의 특성 : 2.슈퍼비전시 다루고 싶은 점						▹구체적인 내용을 써주십시오.
원하시는 슈퍼비전 방식 ( )		① A4용지 10매 이내로 사례요약 발표 후 슈퍼바이저와 대화하는 방식 ② 별도의 자료 없이 내담자주제 중심으로 슈퍼바이저와 대화하는 방식 ③ 별도의 자료 없이 상담자주제 중심으로 슈퍼바이저와 대화하는 방식

∗ 슈퍼비전 발표 자료는 발표 5일 전까지 jkkim3880@hanmail.net 으로 제출 요망