대전스마일센터 워크샵 참가 신청서
성 명	한 글		성 별
소속기관	기 관 명
	기관주소
	전공분야		직 위
	전화번호		팩스번호
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연수평점 신청란				수련생	전문가
•임상심리전문가 연수평점 신청 여부 (예 / 아니요) •정신건강임상심리사 연수평점 신청여부 (예 / 아니요)
본인은 대전스마일센터 워크샵을 위와 같이 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 대전스마일센터

※ 위 신청서는 작성하신 후 10월 25일(금)까지

이메일(djsmile1295@hanmail.net) 또는 팩스(042-537-1295)로 보내주시기 바랍니다.