2017 한국상담학회 연차대회	아동청소년분과 워크숍 자료

느린학습자를 위한 심리상담 원리

(원제: Psychotherapy for Individuals With Intellectual Disability)

1. 특정 집단(special populations)을 위한 변증법적 행동치료:
청소년과 그들을 돌보는 이들을 위한 치료

지적장애와 정신건강 관련 문제를 가진 이들을 위한 혁신적이고 효과적인 치료적 접근의 필요성에 대한 관심이 증가하고 있지만 실제로 그러한 접근을 발전시키기 위해서는 해야 할 일이 훨씬 더 많다. 지적장애와 정신질환을 동시에 가지고 있는 개인에게 심리치료를 제공할 때 다루어져야 하는 쟁점들이 많이 있는데, 내담자의 지적 기능 수준, 심리치료로 이어진 표출된 문제, 증상 이전 내담자의 기능수준과 비교하여 어떠한지, 정신 질환이 내담자의 DD(Developmental Disability; 발달 장애) 또는 ID(Intellectual Disability; 지적 장애)의 전형적 행동과 어떻게 상호작용을 하는지, 내담자가 어떠한 종류의 스트레스 요인을 경험하고 있는지, 과거에 유사한 스트레스 요인들에 대처하기 위해 어떠한 방법을 사용하였는지와 같은 것들이 포함되지만 이것에만 국한되지 않는다. 나아가 지적 장애를 가진 내담자와 치료적 관계를 맺기 전에 상담자는 자신이 가지고 있는 심리치료, ID를 가진 사람들, 제공되었던 심리치료의 방식에 대하여 가지고 있는 편견과 생각을 점검해야 한다(Butz, Bowling & Bliss, 2000; Sue & Sue, 1999). Hurley와 동료들(1996)은 어떠한 효과적인 심리치료도 그 내담자의 필요와 능력에 맞아야한다고 강조하였다.

DBT-SP(Dialectical Behavior Therapy for Special Populations)는 DBT가 특별히 충동성을 조절하고 좌절감을 다루거나 소통을 위하여 더 나은 기술을 습득해야 하는 내담자들의 요구에 맞게 변형된 심리치료의 예이다.

DBT-SP의 개발

DD/ID를 가진 사람들은 자신의 정신건강에 필요한 요구를 다루기 위한 심리치료에 참여하여 굉장한 이득을 얻는다. 그것은 심리치료가 그들이 접근 가능하다는 전제 하에 가능한 것이다(Szymanski et al., 1994). 이 당시에는 단지 몇 가지 형태의 심리치료만이 공식적으로 적용되어 DD/ID를 가진 집단에게 의미 있게 사용되었다; 일반 사람들에게 주어진 범위만큼의 치료 옵션들이 DD/ID를 가진 사람들에게도 적용될 수 있도록 추가적인 작업 필요하다. 현재 DD/ID를 가진 사람들의 필요를 충족하기 위해 개발 중인 DBT-SP는 단지 시작일 뿐이다. 더 많은 연구가 이 중요한 분야에서 이루어졌을 때, 체계적인 기준을 세우는 것이 우리의 희망이 된다. 그래서 DD/ID를 가진 사람들이 접근 가능하고 가장 큰 도움을 받을 수 있는 심리치료가 잘 알려지기를 바란다. 우리의 현재의 작업에 근간했을 때, 우리는 심리치료 방법이 표면적 증상의 감소보다는 핵심적 결핍에 필요할 것이라고 생각한다. 예를 들어, 오래되고 부적응적인 행동을 새롭고 더 적응적인 것으로 바꾸는 것을 강조하는 접근은 DBT 기술 습득 모듈과 비슷하다. 그것은 이 집단에 특히 더 유용할 것이다(Dykstra & Charlton, 2003).

DD/ID를 가진 개인들을 위한 DBT-SP의 발전은 타겟층에 대해 적용할 수 있는지를 재는 철학과 이론의 종합적인 평가에서부터 시작한다. 앞서 언급했듯이, DBT는 DD/ID를 가진 사람들과 정신과 행동 건강 문제를 가진 사람들을 위해 아주 잘 맞는 옷처럼 보인다. 스트레스에 대한 취약성, 심각하고 장기적인 중재의 필요성 등 해결하기 어려운 복합적인 문제에서 흔히 보이는 특성들을 고려해 볼 때, DBT 모델은 수많은 핵심 결핍 영역을 설명하는 틀을 제공한다. 발달상 알려진, DBT내에서 발견되는 전인적이고 대상과 기술에 대한 종합적인 체계는 DD/ID와 정신건강문제를 동시에 가지고 있는 많은 개인들에게 잘 맞다. 또한 DBT에서 가르치고 있는 기술이 독립적인 삶을 영위하고, 다른 정신 건강에 대한 문제를 해결하거나, 트라우마를 처리하고, 각 개인의 삶의 질을 높이는 영역에서 심화 작업을 위한 토대로서 매우 유용하다는 것에 주목할 필요가 있다.

여기서부터는, 언어와 프리젠테이션의 각색으로 분야를 옮긴다. DBT의 주요 신조는 변함이 없지만, DD/ID를 가진 사람들이 좀 더 쉽게 이해할 수 있도록, 또 우리의 타겟인 청소년이 좀 더 흥미를 가지도록, 프리젠테이션과 언어는 단계에 맞게 수정된다. 독특한 요구를 지닌 개인과 작업할 때처럼, 내담자의 요구가 충족되도록 교재를 각색해야 한다(Hurley et al., 1996;Pfadt, 1991). 이런 목적을 가지고, 커리큘럼은 많은 방식으로 수정되었다. 첫째, 개념을 좀 더 쉽게 이해할 수 있도록 언어를 바꾸었다. 두 번째로는 이해력을 높이고, 교재에 적용하기 위해 몇몇 개념은 짝지어지거나, 단순화되기도 한다. 세 번째로는 주의력을 높이기 위해 유인물을 재구조화하여 다시 썼다. 마지막으로 학습과 유지, 일반화 과정을 돕기 위해 수많은 내담자의 피드백, 반복과 리허설이 치료 구조 속으로 포함되어 왔다.

집단 기술 훈련 교재는 DBT 기준 내에서 철저하게 정형화되고 구조화되었기 때문에, 각색의 초기 단계는 여기에 초점을 맞추는 것이다. DBT 집단 기술 모듈(Linehan, 1993b)에서 사용하기 위해 제안된 유인물을 수정하면서, 우리는 내담자들에게 편하고, 쉽게 이해할 수 있는 언어를 사용하고자 했다. 예를 들어, 정서적인 취약성을 줄이는 것에 대해 말하기보다는 정서가 어떤 영향을 주는지 이해하고, 정서를 경험할 때 좋은 결정을 할 수 있도록 초점을 맞추었다(그림 1, 정서 조절 유인물 1). 우리는 또 DD/ID를 가진 내담자들이 정보를 쉽게 이해할 수 있도록 시각적인 프레젠테이션을 사용하였다. 이런 유형의 각색은 정서 조절 유인물 3a와 3b(그림 2, 3)에서 그려지는데, 가르치려는 대화 수를 줄이고, 눈에 띄는 화살표를 사용하고, 좀 더 기억하기 쉽도록 다른 도형을 사용하였으며, 언어를 단순화시켰다. 이 모듈에서 가르치고자했던 주요 개념이 “선택”이었기 때문에, 우리는 추가로 반복하여 이 유인물에 첨가하였다.

그림 1. 정서 조절 유인물 1

정서 조절의 목적

정서를 이해하기

1. 정서를 바라보기

2. 정서에 이름붙이기

3. 정서의 역할을 이해하기

행동을 조절하기

1. 정서가 어떤 영향을 주는지 이해하기

2. 좋은 결정하기

3. 정서가 통제하도록 내버려두지 않기

나쁜 기분상태를 중단하기

1. 고통스러운 정서를 받아들이고 놓아주기

2. 좋은 선택 = 좋은 보상

그림 2. 정서 조절 유인물 3a

그림 3. 정서 조절 유인물 3b

또 다른 각색(adaptation) 유형의 예는 정서적인 취약성의 주제와 관련되어 만들어진다. Linehan(1993b)은 유인물에서 부정적인 정서에 대한 취약성을 줄이는 방법을 설명하면서 머리글자로 “PLEASE MASTER"라고 표현했다. 우리는 이것을 “SEEDS GROW"라고 수정했고, 취약성을 줄이는 대신에 정서를 조절하는 것으로 논의했다(정서 조절 유인물 10, 그림 4). 이와 같은 수정은 내담자의 단어에 이미 존재했던 더 간단한 언어를 사용할 수 있도록 해 주었으며, 정서가 우리를 조절하는 것이 아니라, 우리가 정서를 조절하도록 강조할 수 있는 기회를 제공해주었고, 교재의 시각적인 프레젠테이션을 단순화시킬 수 있도록 하였다.

그림 4. 정서 조절 유인물 10

정서 조절 유지하기

이 기술을 기억하는 좋은 방법은 “SEEDS GROW"(씨앗이 자란다)

Sickness needs to be treated. 병은 치료할 필요가 있다.	자신과 자기 몸을 보살펴야 한다. 의사에게 가서 처방을 받으라.
Eat right. 균형잡힌 식사를 해라.	좋은 것을 먹어야 한다. 지나치게 많게 혹은 적게 먹지 말라.
Exercise every day. 매일 운동하라.	매일 운동을 하라. 체형을 유지하라.
Drugs are bad. 약물은 나쁘다.	약물과 술을 멀리하라. 이것은 스스로를 통제할 수 없게 만든다.
Sleep well. 잠을 푹 자라.	낮 동안 피곤하지 않으려면, 밤에 충분한 수면을 취하라.
GROW every day. 매일 성장하라.	매일 스스로 잘하는 것을 하고, 새로운 일을 시도하라.

유인물과 다른 자료들 뿐 만 아니라, 집단 기술 훈련 회기의 구조와 다양한 환경에 대한 고려는 변형이 가능하다. 많은 표준화된 DBT 집단 기술 훈련 회기는 90분 또는 그 이상으로 예정되어 있지만, 더 잦은 빈도(예를 들어, 일주일에 2번)로 30-60분 회기로 진행한다면, 내담자들이 전원 참석하고 전체 회기에 참여할 수 있고, 새로운 자료로 무리하게 되는 것을 방지하는 경향이 있으며, 복습과 실천, 그리고 기술을 일상생활에 통합하는 데 더 나은 기회를 허락한다는 것을 발견했다. 게다가, 회기가 더 잦아질수록 집단 리더, 다른 내담자와 더 자주 접촉하며, 치료 환경에 더 잘 관련되는데, 이 모든 것은 설명력(과제 완성, 출석 등을 위한), 기술의 일반화, 삶에서의 보다 큰 안정을 촉진시키는 것을 돕는다.

2. 지적 장애를 지닌 어른들을 위한 변증법적 행동치료

DBT 치료적 접근의 핵심은 각기 다른 3개의 모델을 통합시키는 것이다. 첫째는 행동 치료이다. DBT는 기본적인 교의(tenet)와 행동주의의 보편적인 원리를 통합한다. 이 모델로부터 추론할 수 있는 것은 우리가 내담자와 함께 명백하게 문제에 초점을 맞추고 내담자에게 기술을 가르친다는 것이다. 내담자에게 영향을 끼칠 수 있는 만일의 사태가 벌어질 수 있는 환경을 다루는 것에 주목한다. 이런 방법으로 Kohleberg & Tsai(1991)의 ‘기능적 분석’ 관점에서 DBT를 크게 통합할 수 있다. DBT는 표준적인 인지행동치료(CBT)적 접근을 포함하고 있다. Linehan의 원 텍스트에는(Linehan, 1993a) 내담자가 행동하도록 이끌어내는 인지의 역할, 기분, 행동의 역할이 설명되어 있다. 개인의 자연스러운 지지를 끌어내는 일반화된 스킬이라는 점에서 DBT는 많은 관심을 받았다. 궁극적으로 치료자의 목표는 ‘부모와의 합의’를 제공하고(Linehan, 1993a) 내담자가 결국에 자신의 문제를 풀어나가고 자신이 자신을 자연스레 지지하도록 하는 것이다. 이는 여러 현대 치료적 접근와 지적 장애가 특히 함께 갈 수 있도록 해준다.

DBT의 두 번째 “핵심”은 Zen 연습이다. Zen은 행동주의의 실증적 유의성의 균형을 맞추기 위한 것이다. DBT에서 가르친 마음챙김(e.g., Thich Nhat Hanh, 1975, KabatZinn, 1990) 모듈은 이에 대한 중요한 관점이지만, 태도이기도 하고, 치료자로부터 배운 인식이기도 하다. “내담자는 최선을 다하고 있다는 것”은 치료자가 “희생자를 탓하지”않고 그들이 더 나은 내일을 위해 동기를 유지할 수 있도록 돕는 기도 문구(mantra)이다. DBT에서 마음챙김을 기술로써 가르치고 치료적 역할을 하게 하는 것, 둘 다 “유예된 판단”을 의도하는데 많은 부분을 차지한다. 궁극적으로 치료자로서 자신의 판단에 대해 마음챙김을 하고 알아차리는 것은 우리가 더 좋은 치료자가 되도록 돕는다. 내담자들이 다른 사람과 때때로 자신에 대해서 자신의 판단을 마음챙김을 하고 알아차리도록 돕는 것은 그들이 어떤 행동치료를 받든 간에 그 질을 높여준다. 마음챙김 벨(bell)이나 “노래하는 볼(bowl)”은 순간에 집중하게 하고 내담자와 스탭 참석자에게 완전한 “마음챙김”이 언제나 존재한다는 것을 완전히 이해시키기 위한 차별화된 자극이다.

DBT의 통합된 세 번째 핵심 모델은 바로 변증법이다. 이것은 모순을 알아차리고 반대 요소나 힘으로부터 통합하는 시도를 말한다. “수용과 변화”는 중요한 변증법적 예이다. 행동주의는 내담자들이 그들의 문제를 말하는 것을 돕는 “변화” 전략으로 가득 차 있다. 하지만 변화를 만드는 사람 (change agent)(치료자, 부모, 스탭)이 내담자를 잘 이해하지 못하면 내담자는 향상되기 힘들다. 사실 많은 내담자들은 “치료를 거부”하고 그들이 변화에 의해 수용되지 않는다고 느끼거나 유효하지 않다고 느끼면 중도에 그만 둘 수 있다. 따라서 변화를 기대하려면 반드시 수용적인 입장에서 일해야 한다. DBT에서 변증법은 생물학적 유약성과 비수용적 환경과의 접점에서 문제의 기원이나 병의 원인을 찾게 한다. 또 우리의 목표와 치료 전략에 대한 정보도 제공한다. 때때로 변증법은 우리가 상황 속에서 평가할 때 “놓친 것”이 무엇인가 하는 질문에 이르게 한다. 또한 변증법은 내담자가 흑백논리보다 “중간의 것”을 볼 수 있도록 가르칠 수 있게 한다.  변증법은 지적 장애를 가진 내담자가 새로운 룸메이트에 대해 불평할 때 그 속에서 “진실의 핵심”을 찾게 하고, 지적장애를 가진 개인과 부모간에 갈등이 오갈 때 진실이 한 가지가 아니라 여러 가지가 있을 수 있음을 알려준다.

지적장애를 가진 개인에게 DBT가 제공하는 효과

지적장애를 가진 사람들에게 DBT 모델을 사용하는 것은 매우 효과적이다. 이는 Lew et al.(2006)에 요약되어 있다. 첫째, DBT는 기술에 기반을 둔 모델로 심리교육과 훈련 연습으로 구성되어 있다. 이는 지적장애인과 함께 일했던 우리들에게는 문제적인 행동을 단순히 제거하거나 벌하기보다는 대체행동을 가르치려고 했던 것과 비슷하다. 둘째, 대인관계에 효과적인 기술 모델에 집중하는 것은 자기 주장하는 법과 권한을 부여하는 기술을 가르치는 것이다. 이러한 기술은 부모와의 상담에 힘을 쏟는 것과 함께 진행된다면 독립성을 키우는데 도움이 된다. 셋째, DBT는 근본적으로 긍정적인 심리치료이다. 내담자에게 그들 자신과 다른 사람에 대한 판단을 유보시키는 것을 가르치는 여러 방법이 있다. 마찬가지로 DBT를 사용하는 치료자는 그들의 내담자와 가족에 대한 그들의 판단을 유보한다. DBT는 비난하거나 경멸적으로 이야기하지 않는 데에 그 가치가 있다. DBT는 지적장애를 가진 사람들이 그 동안 받아왔던 피해를 다시 받고 낙인찍히게  되는 것을 방지하려는 노력들로 이루어져 있다. 마지막으로 감정이 절제가 되지 않는 지적장애인들은 커뮤니티에 들어갔을 때 위험할 수 있고 치료하는데 여러 합병증이 생길 수 있다. 우리는 여기서 이 질문을 다시 떠올리게 된다. “지적장애인들은 왜 효과적인 치료를 거부해야 할까?” BPD 진단을 받았거나 치료하기 어려운 여러 합병증과 감정 통제 이슈가 있는 지적장애인은 치료자와 그 팀에게 심각한 위협이 된다. 활용 가능한 도구 없이는 치료를 가끔씩 거부하고 치료자 그룹을 소진시키는, 때때로는 비효과적으로 팀이 분열되게 만드는 내담자에게 서비스를 제공하는 꼴이 된다. 요약하면, 치료자로서 현장에서 적용가능하고 치료적으로도 낙관적인 자원이 되는 치료를 찾는 것은 상당히 매력적인 일이다.

치료 방식

DBT에 대한 구체적인 교의(tenet) 및 원칙과 절차가 Linehan의 책(1993a)과 워크북(1993b)에 자세히 기술되어 있으므로, 이 장에서는 일반적인 접근과 치료자가 지적장애인에게 적용할 수 있는 더 구체적인 적용 방법을 다루고자 한다. Linehan(1993a)에 따르면, DBT는 치료의 기본적 방식이다. 여기에는 1) 기술 집단(Skill Groups), 2) 개인 치료, 3) 위기 교육(coaching in crisis), 4) 자문 팀(consultation team) 이 있다.

DBT는 본래 경계선 성격장애를 지닌 사람-지적 장애를 지니지 않은 사람들을 위하여 개발된 것이지만, 또한 다중 진단을 받은, 정서적으로 조절이 되지 않는, 대처하기에 복잡한 문제를 지닌 지적장애를 가진 이에게도 효과적이다.

DBT는 지적장애를 가진 사람을 만나는 임상가들이 정서 및 행동 조절 방법을 교육할 때 활용할 수 있는 임상적 모델을 제공한다. 집단 기술 훈련, 개별화된 DBT 치료 계획, 지적 장애를 가진 사람을 위하여 적절한 시스템 계획과 같은 방식으로 적용이 가능하며 이는 DBT의 원리에 충실할수록 효과적으로 발생할 수 있다.

DBT 프레임에 따라 치료하는 것은 임상가들에게 항상 쉽지 않은 일이다. 노력과 임상적 자원을 특히 더 필요로 하는 내담자들이 있기 때문에 임상가들은 지속적으로 쉽지 않다고 느끼거나 지칠 수 있다. 따라서 임상가들은 자문팀 내에서 충분한 지지를 제공받아야 한다. 임상가들이 그들의 반응과 전이 문제를 다룰 때 “선(zen)"을 활용함으로써 ”이 순간에 머무르도록“ 도울 수 있다.

지적 장애를 가진 사람을 위해 DBT를 적용하는 방법은 현재 계속 연구되고 있으며, 모든 연구들에서 긍정적인 연구 결과를 나타내고 있다. DBT를 적용한 커리큘럼과 기법에 대한 더 많은 연구결과는 DBT의 사용법을 더 명확하게 할 것이다.

3. 지적 또는 발달적 장애를 가진 사람을 위한 긍정심리학

전통적인 심리치료가 문제 중심적 특징을 가진 것과 대조적으로, 긍정심리학 관점에서는 심리치료의 전반적인 목표가 사람들이 자신을 충분히 실현하는 삶을 살도록 도와주는 것이다(Park & Peterson, 2008). 긍정심리학에서 치료의 초점은 사람이나 문제를 고치는 것이 아니고, 또 장애를 지닌 사람들이 참도록 하는 게 아니라 성장(thrive)하도록 하는 것이다. 이것을 위해, 치료자는 내담자와 가족을 돕는데, 그들의 장점을 전체적으로 파악하고 그 장점을 일상에서 좋은 기회(challenges)를 얻는데 사용하고, 그리고 치료과정을 통해 보다 만족스러운 미래를 설계하도록 해준다. 치료의 목표는 장애를 지닌 사람들을 추가적인 장점, 자원과 능력을 만들어 가도록 돕는 것이다(Naidoo, 2005).

긍정심리학은 자기결정(Self Determination)을 포함하고 있는데, 이는 장애가 있는 사람이나 없는 사람이나 그들의 삶을 통제할 수 있고, 그들이 선호하는 것에 따라 선택하고 지지를 통해 긍정적인 미래로 나아갈 수 있는 결정을 한다는 것을 가정하고 있다(Wehmeyer & Mithaug, 2006). 긍정심리학의 임상 실제에서는 장애를 지닌 사람이 충분히 기능하는 삶을 살려고 시도하면서 경험하는 실질적인 도전들을 무시하지 않고, 긍정적인 정서와 인간적인 강점을 만들어내는 데 초점을 두면서도 병리학과 장애에 대한 심리치료의 전통적인 관점과의 균형을 찾고자 한다(Park & Peterson, 2008).

지적 발달 장애인을 위한 긍정심리치료(Positive Psychotherapy with Individuals with IDD)

지금까지, 긍정심리학 연구에서는 지적장애인의 발달적 혹은 임상적 중재에 대한 평가가 포함되지 않았다. 그러나, 사람들의 강점, 능력과 가치(virtues)를 파악하고 개발하고자 하는 긍정심리학 적 관점은 최근 지적장애(IDD)에 대한 개념과 지원 패러다임의 발전에 영향을 주고 있다. 긍정심리학을 실행하고 지적장애인을 위한 가장 효과적인 치료가 무엇인지를 이해하는 데에 관심을 갖고 집중하고 있다.

Bellini(2006)는 자폐성스펙트럼 장애를 지닌 사람의 사회 불안 문제를 연구하였다. 그는 자폐성스펙트럼 장애를 지닌 사람에게 사회 불안이 가장 두드러지게 보이는 것을 관찰했다. 그는 최근의 연구에서 임상적으로 무선 표집한 자폐성스펙트럼 장애(ASDs)를 지닌 청소년의 49%가 유의미한 불안 수준을 지닌 것을 발견했다(Bellini, 2006). 사회적 기능에 대한 문제는

자폐성스펙트럼 장애(ASDs)와 관련된 문헌 연구에 잘 제시되어 있는데, 사회적 기술 결핍이 공통적으로 ASDs를 지닌 사람에게 보이며, 이로 인해 그들의 사회 불안이 높아지게 된다고 밝히고 있다.

사회 불안은 개인적 소인(predisposition), 사회적 의사소통의 질과 자기 보호 행동의 발달에 의해서 결정될 수 있는 다양한 요인에 의해서 유발된다(Vasey Dadds, 2001). 사회 불안이 높아지는 이유 중 하나가 나이에 걸맞은 사회적 기술을 발달하는 데 손상을 주는 개인의 사회적 위축(withdrawal)으로 인해서이다. 이러한 사회적 기술 결핍으로 부정적인 또래 상호작용을 가져 오고, 그 결과 사회 불안이 높아져, 사회적으로 더 위축되도록 만든다. 사회적 위축 경험은 사회 불안을 없애고 경감시키는 데 부정적인 영향을 끼치게 된다(Rubin & Burgess, 2001).

개인의 사회적 위축과 사회 불안은 한정된 대인관계를 맺게하고 사회적 네트워크를 빈약하게(impoverish) 만든다. 이러한 사회적 고립으로 인하여 교육, 취업(employment), 시민 참여 활동을 성공적으로 수행하는 데 필요한 대인관계 기술 발달에 방해가 된다. 그런 심각한 고립은 우울증을 포함한 다양한 정신건강 장애에 취약하게 만든다(Tantam, 2000).

긍정심리학 영역에서, 그 개념적 틀이 지적장애를 지닌 사람을 치료하고 지지하는 데 사용되기 시작했다. Fredrickson(2002)은 불안과 같은 부정적인 정서가 개인의 반응을 축소시키고, 사고-행동 레퍼토리(repertoire)에 반응하게 한다는 사실을 주장했고, 개인이 더 자기 방어적 행동을 하도록 만든다고 하였다. 이와 반대로, 긍정적인 정서는 개인의 반응을 확장시키고 보다 개인적 성장을 위한 기회를 창출하고 긍정적이고 적응적인 정서, 인지와 행동의 레퍼토리(repertoire)를 증진시킨다. 이러한 긍정적인 정서에 대한 ‘확장과 증진(build)’ 이론은 긍정적인 정서 경험이 개인의 안녕, 성장과 발달에 기여한다는 것을 제안한다.PBS는 인간 중심 가치와 인간의 존엄성에 대한 관심을 통합하여, 개인의 능력을 신장하고, 기회를 확대하고, 생활양식을 향상시킬 수 있도록 환경을 구성하고 지원하는 노력을 하고 있다(Koegel, Koegel & Dunlap, 2001). PBS는 개인의 안녕; 현재 환경과 일상의 질; 개인의 학습 스타일과 기능적 기술; 현재 인간관계와 지지체계를 잘 이해할 수 있도록 해주는 다양한 평가 방법을 사용하고 있다. 기능적 평가 정보는 개인에게 의미있는 목표를 달성하는 데 필요한 기술을 향상시킬 수 있도록 해주는 지지체계와 환경을 구성하기 위하여 개인의 통합적인 프로파일로 제공된다(Janney & Snell, 2000). PBS는 정신건상의 중요한 역할을 인식하고 행동의 이론적 구성요인으로 정신 병리를 고려한다(Baker & Blumbrg, 2002).

4. 지적장애를 지닌 사람들을 위한 마음챙김 기반 심리치료 실제의 조정(adaptation)과 적용(application)

마음챙김 기반 심리치료는 주의(attention), 자각(awareness), 수용(acceptance), 그리고 정서조절과 같은 자기조절의 실제를 활용한다. 연구들은 이러한 실제가 수많은 정신건강의 문제를 관리하는데 효과적임을 나타낸다. 특히 불안, 우울, 분노, 스트레스, 그리고 피질 또는 하부피질 뇌 영역의 변화, 혈압 및 심박동 감소, 호흡수 감소와 같은 신경물리학적 및 생리학적인 유익한 변화와 관련이 있다(Dusek, Out, Wohlhueter, Bhasin, Zerbini, 2008; Stein, Ives-Deliperi, Thomas, 2008). 지난 20년 동안, 마음챙김 기반 실제는 주류를 이루는 심리치료 내에서 점점 통합되어 왔다. 또한 교정시설의 재소자에서부터 노인에 이르기까지 다양한 대상에게 효과적으로 조정되고 적용되어왔다(Kenny, Williams 2007; Samuelson, Carmody, Kabat-Zinn, Bratt, 2007). 이에 비하여, 불안과 기분장애를 발달시킬 수도 있는 가장 위험에 처한 집단이며 자기조절, 분노, 스트레스 관리에 어려움을 겪을 가능성도 매우 높은 ‘지적장애를 지닌 사람’에 대한 마음챙김 기반 심리치료 실제의 조정과 적용에 대한 연구는 매우 드물었다.

국립이중진단협회(National Association for Dual Diagnosis)에 따르면(Fletcher, Stavakaki, Loschen, First, 2006), 지적장애를 지닌 개인 중 30~35%가 정신장애를 가지고 있는데, 이는 일반인의 거의 3배에 달하는 비율이다(미국정신의학협회, 2000). 마찬가지로, 지적장애를 지닌 개인 가운데 불안 및 기분장애가 발병할 확률 또한 일반 인구에 비해 2배 이상 높다. 그리고 지적장애를 지닌 개인 중 적어도 15% 이상이 신체적 및 언어적 공격성, 재산 손괴, 자해로 인한 상해와 같은 부적응적인 행동과 연관된다(미국정신의학협회, 2000; Fletcher et al, 2006; Holden, Gitlesen, 2006). 즉, 지적장애를 지닌 개인이 정신건강 및 행동 문제(behavioral challenges)와 맞닥뜨릴 때, 마음챙김 기반 심리치료와 같은 효과적이고 실제적인 치료가 제공되어야 할 필요가 있다.

마음챙김의 실제

마음챙김 실제는 자기조절, 마음-신체 이완, 정서, 사고, 감각의 인식(identification) 및 수용을 포함한다. 이는 “주의에 대한 의도적인 자기조절”이며 “의도적이며 특정한 방식으로 현재에 대하여 비판단적으로 주의를 기울이는 것”을 말한다(Kabat-Zinn, 1982, 1944). Teasdale, Segal, Williams(2003)가 언급하였듯이, 마음챙김 실제의 주요 기술은 다음과 같다.

1) 주의지속기술 – 정서적 상태, 사고, 감각을 인식하고 지속하기

2) 주의의 자기조절 – 주의의 유연성과 초점을 한 대상이나 경험에서 다른 것으로 전환할 수 있는 능력

지적장애인(ID)을 위한 마음챙김 기반의 치료법의 적용에 대한 출판된 연구가 제한되어 있고, 상대적으로 최근에 이루어졌지만, 마음챙김에 기반하고 몸과 마음이 평안해지는 훈련은 몇십 년 동안 이들에게 효과적으로 사용되어왔다. Uma, Nagarathna, Vaidehi, Seethalakshmi(1989)는 지적 장애를 가진 아동들을 위한 치료의 도구로 요가 사용법을 개척했다. 그들은 참가한 아동들이 지속적인 요가 훈련을 통해 불안이 감소하고, IQ가 증가하고, 전반적으로 적응적인 기제가 증가한다는 것을 알아냈다.

최근의 연구들은 경도 지적 장애를 가진 성인 범죄자들에게 보이는 신체적 공격성을 조절하거나 지역 사회에서 취업 기회를 잃을 위기에 있는 중도 지적 장애를 위한 “발바닥 명상”처럼(Singh, Lanciono, Winton, et al. 2008; Singh, Lanciono, Winton, Adkins, Singh, &  Singh, 2007) 특정한 마음챙김 명상 훈련의 적용을 연구한다. 두 연구 모두에서 프로그램 참여자들은 그들의 초점을 분노의 대상으로부터 발바닥의 중립적인 지점으로 옮기거나, 관심을 돌리는 법을 배웠다. Singh와 동료들(2007)이 언급한 것처럼 이 훈련은 화에서 중립적인 감정으로 주의를 돌림으로써 참여자들이 “행동하기 전에 멈추고 생각”하도록 한다. 또한 신체의 중립적인 부분에 집중해서 그들이 반응하기 전에 진정될 수 있도록 한다. 치료 완료 직후와 12달 후의 추수 상담 결과에서 지적장애인 범죄자가 보이는 신체적 공격행동이 상당히 감소했고(Singh, Lancioni, Winton, et al., 2008). 비용-편인 분석에서는 지역사회배치를 잃을 위험에 있는 개인들과 함께 일한 스태프들의 상처로 인한 병가와 의학적 치료와 관련된 비용이 95.7%가 감소하였다(Singh et al., 2007). 연구 참여자들은 치료 후 최소 2년 동안 그들의 신체적 공격행동을 다루고 그들의 지역사회배치를 유지할 수 있었다(Singh et al., 2007). Singh 와 동료들(2007)은 “심지어 중등도 지적장애를 지닌 개인도 마음챙김 과정을 사용함으로써 공격적 행동을 조절하는 법을 성공적으로 배울 수 있다”고 말했다.

마음챙김 기반 치료(mindfulness-based treatment)를 위한 준비과정에서는 감정 상태와 감각을 명명(identification)하고 평가하기 위해 필요한 어휘와 기초적 기술을 훈련받는 것이 환자들에게 도움이 된다.(기존 : 이익을 얻는다) 정서 명명과 기분 기록지와 같은 자료들은 지적장애인을 위해 수정되었고 매우 유용하다(Benson, 1992, 1994). 대안적으로, 임상의들이 그들만의 자료를 개발하고 저자가 한 것처럼 특수한 적용, 형식, 또는 환자에게 맞도록 변형할 수 있다.

마음챙김 기반 심리치료 훈련은 지적장애가 있는 개인의 정신 건강과 행동적인 어려움들을 다루는 데에 있어 가능성이 크다. 지금까지 이 훈련들은 지적장애가 있는 집단에 임상적으로 효과적이었고 매우 적용 가능했다. 현재는 출판된 연구가 매우 적고 지적장애를 가진 개인을 위한 마음챙김 기반 프로그램을 평가하는 데에 특화된 평가 도구가 없다. 앞으로 많은 연구와 훈련, 그리고 지적장애를 가진 개인을 위한 마음챙김 프로그램을 평가하는 도구가 필요하다.

5. 지적장애를 가진 사람을 위한 행동이완훈련(BRT)

이완훈련은 베타 교감신경계의 억제와 말초 근육 활동의 감소를 통해 긴장과 불안의 발생을 감소시키는 것을 목표로 하는 예방적 개입이다(Freedman, Sabharwal, Lanni, Desai, Wenig, et al., 1988; Luiselli, 1980). 이완 훈련을 통해 생성된 이완 반응은 신체의 스트레스 반응에 대항하는데, 스트레스 반응은 심박 수와 혈압의 상승, 소화 기능의 저하, 신체 말단으로 가는 혈류의 저하, 코르티솔과 아드레날린과 같은 호르몬 분비의 증가, 그리고 그 외 “투쟁 도피 반응”을 위해 신체를 준비시키는 과정과 같은 생리적인 각성으로 구성되어 있다. 이완 반응을 일으키는 방법은 일반적으로 인지적, 생리적, 그리고 행동적 영역 중 한 개, 혹은 그 이상을 목표로 삼는다. BRT는 후자에 초점을 맞춘다. 그리고 응용 행동 분석의 특징인 체계적인 관찰과 데이터 수집을 포함한다.

바이오피드백

바이오피드백의 사용; 즉, 개인에게 언제 그들이 이완되고 이완되지 않았는지 알려주는 생리적 측정에 의존하는 이완 훈련은 지적장애인들을 대상으로는 거의 연구가 되지 않았고, 일반적으로 이 훈련이 다른 절차에 포함되곤 했다(Lindsay & Olley, 1998). Schroeder, Peterson, Solomon, Artley(1977)의 연구는 강화와 EMG 바이오피드백을 동시에 사용했기 때문에 이 두 가지 개입의 혼재로 비판을 받기는 했지만, 그들의 연구는 두 명의 중도 지적장애인을 대상으로 그들의 자해행동을 감소시켰음을 보였다. Calamari, Geist, Shahbazian(1987)은 강화, 모델링, 그리고 조정된 점진적 근육 이완법(PR; 아래를 보라)으로 구성된 다중 요소 이완 훈련 개입에 바이오피드백을 포함시켰다. 그러나 각 개입의 상대적 기여도는 평가되지 않았다.

점진적 근육이완법(Progressive Muscle Relaxation)

발달장애인을 위한 이완요법 중 가장 연구가 많이 된 것은 점진적 근육이완법 축약형이다(PR; Lindsay & Baty, 1989; Luiselli, 1980). PR에서는 근육을 반복해서 긴장하고 해제하는 활동을 통해 개인은 근육이 긴장된 상태와 이완된 상태를 구분할 수 있게 되어 전반적으로 근육활동과 그에 따른 자율적 각성이 감소된다고 가정한다(Bernstein & Borkovec, 1973). 몇몇 실험적으로 통제된 연구들은 PR이 지적장애를 가지고 있는 성인의 부적응적 행동을 감소시킬 수 있다는 것을 보여준바 있다(예를 들면, McPhail & Chamove, 1989). 하지만 이 절차의 제한점은 개인이 긴장과 이완을 주관적으로 판단하고 근육 긴장과 해제를 제대로 따라할 것을 요구한다는 점이다. 이것은 인지 기능이 손상된 사람들에게 어려울 수 있다(Lindsay, Baty, Michie, & Richardon, 1989; Michulka, Poppen, & Blanchard, 1988; Poppen, 1998). 추가적으로 어떤 연구에서는 근육을 긴장시키는 훈련을 하는 것이 사람을 더 짜증나게 하거나 흥분시킬 수 있다는 것을 밝혀냈다(Lindsay & Baty, 1986, 1989). 마지막으로 몇몇 통제된 연구는 PR 축약형이 다른 절차들보다 더 효과적이라는 것을 증명해내지 못했다(Luiselli, 1980의 리뷰 참고).

행동이완 훈련(Behavioral Relaxation Training)

Schilling과 Poppen(1983)의 초기 연구 이후, BRT는 여러 다양한 장애와 상황에서 평가되어왔다. 여기에는 과다활동(Brandon, Eason, & Smith, 1986; Donney & Poppen, 1989; Eason, Brandon, Smith, & Serpas, 1986; Raymer & Poppen, 1985), 유전 떨림(essential tremor)과 파킨슨증후군의 떨림(Chung, Poppen, & Lundervold, 1995; Lundervold, Belwood, Craney, Poppen, 1999), 학생 불안(Rasid & Parish, 1998; Tatum, Lundervold, & Ament, 2006), 긴장성 두통(Blanchard et al., 1991), 아동학대 위험성이 있는 양육자들의 스트레스 관리(Lutzker, Wesch, & Rice, 1984), 인슐린 비의존성 당뇨병(Aikens, Kiolbasa, & Sobel, 1997), 외상성 뇌손상(Eastridge & Mozzoni, 2008; Guercio, Ferguson, & McMorrow, 2001), 헌팅턴병(Fecteau & Boyne, 1987), 그리고 긴장성 두통(Eufemia & Wesolowski, 1983)이 포함된다.

지금까지 15개의 연구물과 사례보고서들이 지적장애인을 대상으로 BRT를 사용하는 것의 현실가능성과 효과성을 평가하고자 하였다. 하지만 모두 치료효과의 실험적 통제를 보여주지는 않았다(표 2 참고). 통제 실험법을 사용한 것들 중 두 개의 연구는 BRT가 불안과 집중력에 미치는 영향을 평가하였다(Lindsay, Baty, Michie, & Richardson, 1989; Lindsay, Fee, Michie, & Heap, 1994). Lindsay 외(1989)는 불안을 맥박수와 더불어 BRS의 개정판인 행동적 불안 척도(Behavioural Anxiety Rating Scale; BAR)를 통해 측정하였다. BAR에서는 10개의 BRT 행동들을 “완전히 이완됨”에서 “매우 불안함”까지의 5점 리커트 척도로 평가하게 되어있다. 참여자들은 중등도-중도 지적장애를 가진 성인들이었으며, 이들은 5개의 그룹(집단 BRT 안내, 집단 PR 안내, 개인 BRT 안내, 개인 PR 안내, 그리고 통제 – 즉, 이완에 대한 안내 없음)으로 나누어 배치되었다. 통제집단은 점수에서 변화를 보이지 않았으나 개인 BRT 훈련 그룹은 BAR에서 80점 이상의 향상을 보였다. 집단 BRT 훈련 그룹이 두 번째로 높은 변화를 보였고, 개인 PR 그룹과 집단 PR 그룹이 그 뒤를 따랐다. 맥박 수와 관련해서는 어떤 집단에서도 유의미한 변화가 보이지 않았다.

기법의 적용

BRT는 다른 이완 훈련 방법들과 함께(Luiselli, 1980) 3가지 상황에서 치료적 가능성을 갖는다: 1) 스트레스 반응의 예방, 2) 신호 억제 완화(cue-controlled relaxation), 3) 스트레스 상황에 대한 대안적 반응. 예방의 차원에서 BRT는 비수반적 계획(noncontingent schedule)(예: 매 3~4시간 마다)에 따라 혹은 스트레스를 유발하는 활동(예: 치과 방문)의 시작 바로 전에 수행될 수 있다. 단서 통제(cue control)를 활용하여 “휴식할 시간이다”와 같은 특정 단어나 문구는 이완된 상태와 연합되며, 시간이 흐르면서 그 문구만으로도 이완 반응을 이끌어 낼  수 있게 된다. 이것은 내담자가 그 문장을 반복할 때나 양육자(caregiver)가 휴식을 취하도록 신호를 줄 때 효과적일 수 있다. 마지막으로 BRT는 익숙한 자극이나 불분명한 선행조건에 대한 반응으로 발생하는 불안이나 안절부절하는 증상이 발생할 때 조건적으로 활용할 수 있다.

지적장애인에게 관찰 가능한 이완 반응을 이끌어내는데 BRT가 가진 입증된 효과를 고려한다면, 공격성과 자해와 같은 행동 문제를 수반하는 불안을 다루는데 BRT의 사용을 확대시킬 수 있을 것으로 보인다(Luiselli, 1980; Schroeder, Peterson, Solomon, & Artley, 1977). 행동 중재의 다른 측면들은 일반적으로 문제행동의 유지와 연관되는 결과를 목표로 삼지만, 때로 문제 행동을 수반하며 반복되는 중재에 덜 민감해지도록 만드는 불안과 각성에 대해서는 다루지 않는다. 생리적 각성은 개인으로 하여금 보다 더 최상의 수준의 자극을 찾게 만드는 결과를 낳는다(Baldwin & Baldwin, 1986). 이러한 경향을 부적응적인 행동에 적용하였을 때  이는 개인이 불쾌한 사건으로부터의 자극을 피하려는 시도를 더 하게끔 하는 결과를 가져올 수 있다. 예를 들어, 선호하지 않는 과제를 피하는 것은 개인이 불안하거나 자극을 피하고자 할 때 더 심화될 수 있다. 그러므로 부적응적인 행동을 할 가능성은 이러한 내적 상태와 함께 심각하게 증가될 수 있다. 조작적인 기법과 반응적인 절차를 결합할 수 있는 전략은 개인이 그들의 내적 상태를 조절하는데 도움을 주는데, 이는 표준화된 치료 전략에 반응하지 않는 개인의 행동 중재의 효과성을 향상시키는데 상당한 가능성을 가진다.

6. 성, 그리고 대인관계 관련 학대 생존자 치료(지적장애인들을 위한 심리치료)

이 장에서는 아동과 지적장애를 가진 성인들에 대한 성적 학대 문제의 심각성과 본질에 대하여 설명하고자 한다. 그 후 상담기법을 설명하고 학대 희생자들을 치료하는 문제에 대하여 생각해보고자 한다.

치료의 기초(The Treatment Foundation)

안전 우선(Safety First)

다음은 초기 평가과정을 수행하는 매너에 대해서 논의가 될 예정인데, 이는 ID를 지닌 트라우마 생존자를 잘 치료하기 위해 결정적인 부분에 해당된다. 넓게 정의하자면 이것은 하나의 기법 세트로 볼 수 있고, 보다 정확하게는, 내담자의 삶에서 독특한 관계를 구축하는 과정이라고 묘사할 수 있다. 그 기법은 어떤 이론적 기초를 반영하는 것은 아니며; 좋은 치료를 위한 공통 분모(denominator)에 해당된다. 이러한 목적으로, 심각한 인지적 문제를 지니고 개인내적 트라우마를 지니고 있는 내담자에게 유익한 최대의 기회가 될 거라는 확신을 주기 위해서 단계별로 수행될 수 있다.

처음 내담자를 만나는 것이 중요한 열쇠가 된다. 처음 만났을 때, 임상가는 내담자의 안전하다는 느낌을 우선시하는 것이(prioritize) 필수적이다. 첫 번째 세션의 한 가지 목표는 정보를 수집하는 것이 아니며; 내담자에게 이 관계는 안전하며 내담자의 웰빙이 가장 최우선으로 고려될 거라는 시범(demonstration)을 보여주는 것이다. 이를 어떻게 시범보일 수 있을까? 지속적으로 존중함을 보여야 한다. 이는 내담자에게 안전한 치료관계를 맺고 작업동맹의 기초를 구축하는 것을 통한 존중을 뜻한다.

존중하면서 수행하는 것은 말이 필요없는 것처럼 보이지만, 대부분의 세팅에서 서두르게 되고 압력을 주기 쉽다. 그런 압력은 내담자에게 존중되지 않는(less than valued) 느낌을 줄 수 있다.

개인적이며, 주변인에 대한 인터뷰, 상담 동의와 보호

(Individual and Collateral Interviews, Consent to Treatment, and Guardianship)

대부분의 ID를 지닌 사람들은 심리치료 평가에서 스스로 독립적으로 표현하지 않는다. ID를 지닌 많은 사람들이 가족이나 돌보미에 의해 의뢰된다. 전형적으로 돌봄 회사 직원이 접수면접에 참여한다.

어떤 경우에는 내담자가 평가와 상담 목표(prospect)에 대한 정보를 듣게 된다; 또 다른 경우에는 그렇지 않을 수 있다. 내담자를 자연스럽게 만나서 그 정보가 무엇인지 잘 이해하고 있는지 확실하게 파악하는 것이 중요하다(물론, 회사의 간병인이 내담자에게 방문을 설명하는지의 여부는 그들이 자연스러운 관계인지를 통찰하게 해주고, 당신의 일과도 관련되어 있을 수 있다.) 어느 정도, 임상가로서 당신은 내담자가 어떤 사람이며 왜 방문했는지를 이해하기 위해 대화를 시작할 때, 내담자를 존중하면서 진행할 수 있다. 내담자가 이해할 수 있는 언어도 심리치료가 무엇인지를 설명해야 한다. 그리고 내담자에게 당신이 말한 것의 이해 정도를 다시 물어봐야 한다. 이 부분에 대한 내담자의 노력을 지지하고(affirming) 내담자가 분명하게 이해할 때까지 계속 설명해야 한다. 만약 간병인이 그 과정을 방해하려고(circumvent) 한다면, 확고하게 그리고 존중하면서 이 세션을 계속 주도해야 한다. 간병인에게 이러한 설명이 내담자에게 반드시 해야 하는 절차 중 하나이며 내담자와 의사소통하는 법을 익히기 위해 물어보는 것이라는 점에 대해서 안내해주어야 한다.

내담자가 왜 거기에 있는지를 분명하게 알 때, 다루어야 할 다음 주제는 상담에 대한 동의를 구하는 것이다. 만약 내담자가 상담이 무엇인지 잘 알고 있다면 상담을 받는데 동의하는 지의 여부를 물어볼 수 있다.

어떤 경우에는, 내담자에게 법적 후견인(legal guardian)이 있을 수 있다. 그런 사람은 상담이 진행되기 전에 상담에 대한 동의서에 서명을 받아야 한다. 그러나 내담자가 법정 후견인이 있다 할지라도 내담자의 동의를 확실하게 받는 것이 치료 관계에 매우 중요하다. 임상가는 내담자에게 상담과정에 대해서 자발적으로 설명하고, 내담자의 후견인이 서명을 했거나 내담자 자신이 서명을 한 경우라도, 이것이 내담자는 강압적으로 상담 받는 것을 뜻하지는 않는다고 설명하는 것이 필요하다. 내담자는 마음을 바꿀 수도 있고 그가 원하는 어떤 시점에서 상담을 그만 둘 수 있다.

내담자가 의뢰되었거나 돌보미나 가족 등 다른 사람에 의해 상담실로 왔을 때, 세 가지 내담자에 대한 의미 있는 정보를 탐색할 수 있는 기회를 얻을 수 있다; 내담자의 자기 보고서; 돌보미의 보고서; 돌보미와 내담자간의 관계 역동. 각 측면(facet)은 사례 평가에 도움이 될 수 있기 때문에, 세 가지 모두 살펴보는 것이 중요하다. 그러나 다시, 내담자와 안전한 관계를 구축하는 것을 방해하지 않도록 정보를 수집하는 것을 조절하는 것이 필요하다. 어떤 내담자는 그들이 신뢰하는 돌보미이 함께 동반할 수 있다. 내담자는 그 사람이 있을 때 보다 안전함을 느낄 수 있다. 다른 경우는 그 반대가 되는 상황이 될 수도 있다. 수년의 경험으로 인터뷰 과정 시 가장 최상의 결과를 가져오는 다음의 몇 가지 전략을 알아냈다.

첫 단계: 내담자와 양육자를 함께 초대함으로써 시작하라. 처음에 둘 중 한 명 만 만나는 것을 피하라. 첫 만남에서 개별적으로 내담자를 인터뷰하는 것의 문제는 종종 내담자가 치료사에게 안정감을 느끼고 나서 양육자가 들어왔을 때 안전감이 없어지는 느낌을 받게 된다는 것이다. 이것은 양육자와의 관계가 적대적이거나, 혹은 양육자가 내담자를 “순응하지 않는” “나쁜 아이”로 묘사하는 어조로, 당연한 증상일지도 모르는 많은 걱정들(“그녀는 엄마 집에 방문했다가 돌아올 때면 늘 문제 행동을 보여!”)을 이야기할 때 상당히 위험하다. 반대로 첫 시간에 내담자가 신뢰하는 양육자를 동반하여 함께 있는 것은 내담자가 치료사에 대한 편안한 마음을 가지게 하는 데에 도움을 준다. 동반된 양육자는 법적 보호자일수도 아닐 수도 있다는 것을 기억해야 한다. 만약 법적 보호자가 나타나지 않으면, 치료에 대한 동의는 여전히 필요로 하며 완료되지 않은 상태이다.

내담자와 양육자에게 당신이 두 사람 모두를 잠시 만나고 싶어 한다는 것을 알려라. 당신은 본격적인 논의를 시작하기 전에, 내담자에게 치료에 대해 설명하는 과정을 가질 수 있다. 만남의 특성과 치료의 기대를 명확히 한 후에, 나는 일반적으로 양육자가 함께 있는 상황에서, 양육자에게 치료가 어떻게 도움이 될 수 있을지와 내담자에 대해 갖는 염려들에 대해 물어본다.

양육자의 염려와 그것들에 대한 내담자의 반응을 기록하라. 내담자가 이해하고 동의를 하는가? 내담자가 화를 내거나 당황해하거나, 방어적이 되는가? 내담자가 단순히 듣지 않고 있는가? 심각한 지적장애를 가진 많은 내담자들은 양육자가 치료사에게 말하는 동안에 마치 그 얘기가 그들과는 관련 없는 것처럼 듣지 않고, 그저 기다린다.

다음으로, 양육자에게 가장 염려되는 것을 내담자에게 직접 설명하라고 요청한다. 이것은 내담자의 이해를 관철함으로써 두 사람의 공동 작업을 도울 것이다. 내담자가 무엇을 이해했는지 말해보도록 격려하고 필요하다면 양육자가 명료화하도록 해라. 내담자 (그리고 양육자)에게 이 과정에서의 작업을 언어적으로 지지하라. 그리고 만약 내담자가 양육자의 염려에 대해 이해하지만 그것에 동의하지 않는다면 반드시 내담자를 강하게 지지해라. 차이를 수용하고 각자의 관점을 존중하는 태도에 대한 본보기를 보여라.

때때로 양육자가 내담자 앞에서 내담자의 문제를 설명하기를 꺼려하는 경우가 있다; 그는 아마 이런 머뭇거림을 표현하거나 개인적으로 말하겠다고 요청할 수 있다. 양육자에게 솔직한 태도로, 만약 내담자가 자신 주위의 염려들을 이해한다면 일반적으로 치료의 과정이 더 효율적이라는 것을 설명하는 것이 가장 좋다. 양육자에게 그가 가지고 있는 내담자에 대한 염려와 관련하여 돕겠다는 지지를 명확하면서 공격적이지 않게 제시하라.

개인 평가

주변인 인터뷰(collateral interview)를 진행하는 동안, 내담자의 대인관계 양식, 지적 수준, 적응 기능 수준 등을 알게 될 것이다. 또한, 주변인 인터뷰의 결과로 적어도 주요 문제와 문제점들에 대한 사례개념화를 할 수 있을 것이다.

주변인 인터뷰를 마치고 나서 양육자에게 그의 참여에 대해서 고마움을 표현한 뒤, 개인 인터뷰를 하는 동안에 대기실에서 기다리라고 요청하라. 내담자와 인터뷰를 시작하면 먼저, 지금까지의 내담자의 수고에 대해서 고마움을 표현하고 지금 어떤 기분인지를 물어보아라. 그리고 내담자에게 새로운 사람을 만나서 즉시 문제점에 대해서 이야기를 시작하는 것이 얼마나 어려운 일인지를 이해하고 있다고 말하라. 그리고 내담자에 대해서 알고 싶어서, 질문을 몇 개 할 것이라는 것을 알려주라. 그 후, 이런 계획을 진행하는 것에 대해 동의하는지를 물어보라. 이런 과정은 내담자가 존중 받고 있다는 것을 느끼게 하는데 도움을 주는 또 다른 기회이다.

문제에 대한 내담자 관점 파악

내담자의 삶의 상황, 일, 또는 전일제 프로그램에 대한 중립적이면서 위협적이지 않은 질문부터 시작하는 것이 좋다. 내담자를 더 잘 이해하면 할수록 더 많은 도움을 줄 수 있다는 점을 내담자가 분명히 알도록 하라. 일단, 내담자가 일과 가정(문제를 언급할 수도 있고 아닐 수도 있는데)에 관한 질문에 대답한다면, 스스로 문제라고 느끼는 것이 무엇인지 물어보라. 좀 더 높은 인지 수준을 가진 사람에게는, 이런 질문은 간단할 수도 있다. 좀 더 손상이 있는 성인이나, 아이들에게는 그들을 불행하게 만드는 것이 무엇인지를 물어야 할지도 모른다. 그러나 “당신을 불행하게 만드는 것이 있나요?”같은 모호하고 비구조화된 질문보다는, 좀 더 구체적이고 직접적으로 물어보는 것이 좋다. 예를 들어, “당신을 행복하게 만들어주는 한 가지를 말해주세요(또는 기분이 좋아지거나) 그리고 당신을 불행하게 만드는 한 가지를 말해주세요(또는 기분이 안 좋아지거나).” 이런 식의 질문이 더 명확하고 내담자에게 덜 위협적이며, 내담자의 삶의 다른 모습에도 당신이 관심을 가지고 있다는 것을 알려줄 기회가 된다. 내담자의 답에 대한 당신의 이해를 명확하게 하라.

대처기술과 방어기제 평가 (Assess coping and defense mechanisms)

“당신은 기분이 안 좋아지면 무엇을 하나요?”와 같은 간단한 질문으로 이 영역을 시작할 수 있다. 단계적으로 진행하겠지만, 많은 내담자들은 특별한 어떤 것을 알아챌 수 없으며, 자신들이 무엇을 하는지에 대해서만 묘사하고 그칠지도 모른다. 그러면 그들이 명료화할 수 있도록 피드백을 주어라. 예를 들어, 우리와 함께 했던 한 여성은 엄마에 의해 유기되었고, 집을 잃었다. 그녀는 태아기 알코올 증후군과, 경도에서 중증도 정도의 지적 장애를 가졌는데, 작은 키에 심한 과체중이었다. 그녀는 그녀의 엄마와 있었던 일 중에서 “기분이 안 좋았던” 것에 대해서 말할 수 있었다. “당신은 기분이 안 좋아지면 무엇을 하나요?”라고 물으면, 그 내담자는 “아무것도 안해요. 그걸 생각하는 것을 멈춰요.”라고 대답했다.

자신의 과정을 내담자 스스로 인식하는 것을 향상시키기 위해 내담자에게 되풀이할 수 있다. (“그래서, 엄마가 당신을 버렸을 때를 다시 생각하면, 당신은 기분이 안 좋기 시작하는군요. 기분이 안 좋으면, 그것을 생각하는 것을 멈추는구나. 그리고, 어떤 일이 일어났는지에 대해 생각하지 않으려고 애쓰는 것이 스스로를 더 기분이 좋게 해주는군요. 맞나요?”) 이 경우에는 내담자가 다소 억제했다고 설명한다; 스스로는 지각하지는 못하지만 다른 행동 또한 했다는 것을 우리는 추측할 수 있다. 만약 내담자가 더 대답할 수 있다면 좀 더 알아볼 수는 있으나, 첫 번째 회기에 꼭 다 할 필요는 없다. 내담자가 말할 수 없을 때조차 내담자가 대처하는 방식을 우리에게 보여줄 확률이 크다. 예를 들어 불쑥 화제를 바꾸고 자신이 행복했던 것에 대해 말한다거나, 멈칫하거나 하는 것은 회기 밖에서도 역시 보이는 모습일 수도 있다. 이 사례에서의 내담자의 경우는 치료 과정에서, 자신의 대처 방식으로서의 행동을 묘사할 만큼 충분히 스스로를 이해하지 못하고 있음에도 불구하고 처음부터 계속해서 대처한 것 이상의 것을 묘사해주었다. 그녀는 그녀가 버려졌을 때 받아주었던 자신의 남자친구를 돕는데 헌신했다고 설명했다. 그녀는 또 길 잃은 두 마리의 고양이를 데리고 왔다. 그녀는 고양이들을 돌보는 것이 매우 즐거웠다고 말했다. 또 그녀와 남자 친구는 집이 필요한 사람들을 데리고 왔다. 때때로 이 사람들이 자신들에게 해를 입혔지만, 내담자는 그들에게 떠나라고 말하는 것을 고려하지 않았다(치료가 끝나고 훨씬 후까지). 어쨌든, 이 내담자가 버려진 상처에 대한 방어로 사용해온 많은 활동을 인지하게 되는 데까지는 상당한 치료 작업이 동반되었다. 물론, 우리는 대처기술(coping)라고 부르는 적응적인 반응을 사용하는 정도와 부적응적인 반응의 정도에 주목하기를 원한다. 적응적인 것과 부적응적인 반응을 구분하여 내담자에게 돌려주는 것은 중요하다. 게다가 내담자의 적응적인 반응은 치료의 방향을 제공해줄 수 있다.

증상 탐색

인터뷰를 진행하는 동안, 정서적 고통과 사고 장애의 증상을 지속적으로 알아 볼 수 있다. 또한, 수면과 식욕 변화에 대한 질문(종종 주변인 인터뷰 때 이야기되는)을 이 시점에서 다시 논의할 수 있다. 내담자의 기분을 명확히 하는 데 도움을 주기 위해 많은 다른 단어를 사용하는 것이 필요할 지도 모른다. “조마조마한” 또는 “무서운”은 어떤 사람들에게는 불안을 설명하는 말일 수 있다.

아이들이나 좀 더 심각한 손상을 입은 성인을 진단하는 경우에는 자신들의 고통스러운 정서적인 반응이 정상적이며, 특정 트라우마 경험에 따라 예견되는 반응이라는 것을 모르기 때문에 문제는 더 복잡해진다. 지적 장애를 가진 많은 사람들은 문제를 표현하는 데 있어 학습된 공포를 가지고 있고, 그것은 무엇인가 잘못되었고, 문제가 생긴다는 것을 의미한다고 생각한다. 만약 내담자가 도움을 주는데도, 당신은 볼 수 있는 고통(아마도 양육자에 의해 보고된)에 대해서 아무런 증상을 설명할 수 없다면, 다음과 같이 말하면서 도울 수 있다. “매우 자주, 당신처럼 사람들이 어떤 일을 겪을 때는 기분이 좋지 않을 수 있습니다. 때때로 기분이 안 좋기도 하고. 때때로 미칠 것 같기도 하고. 때때로 혼란스럽기도 하며, 때때로 정말 좋지 않은 일이 일어날 것이 두렵게 느껴지기도 합니다. 당신도 그처럼 느끼나요?”

자아개념 평가

부당하게 괴롭힘 당한 경험은 무력감을 느끼게 할 뿐만 아니라 자존감을 낮춘다는 많은 증거가 있다(Frazier, 2003; van der Kolk, 1996). 지적 장애를 가진 사람들은 심각한 장애를 가지고 성장하면서 겪은 경험으로 인해 낮아진 자존감과 자기효능감을 가지고 있다. 이런 사람들에게는 괴롭힘을 당한 경험이 이미 손상된 자아감을 더 약화시킬 것이다. 평가와 치료가 진행되는 동안 내담자의 자아개념에 주의 깊은 관심을 기울이는 것은 치료 과정에서 매우 중요하다.

학대 생존자들의 자아 개념을 손상시키는 것 가운데 하나는 학대가 어느 정도는 스스로의 잘못에서 비롯되었다는 믿음이다. 자책감은 심지어 아주 어릴 때 학대를 당한 비장애 생존가들 가운데에서도 매우 흔하다(Filipas & Ullman, 2006). Filipas & Ullman(2006)은 577명의 여대생을 대상으로 연구를 진행했다. 이들 가운데 28.7%는 어릴 때 가벼운 수준에서 심한 수준까지 여러 형태의 성적 학대경험을 가지고 있었다. 이 여성들 가운데 반 이상은 학대받을 때 스스로를 자책했었다고 보고했다; 심지어 3분의 1이상은 여전히 스스로를 자책한다고 한다.

7. 자폐 스팩트럼 장애를 가진 성인을 위한 인지행동치료

이 장은 자폐 스펙트럼 장애(ASD)를 가진 사람에게 유용한 심리치료 접근법에 초점을 맞출 것이다. 자폐 스퍽트럼 장애는 발달 장애로 정의되기 때문에 전통적으로 아동의 문제로만 인식되어 왔다. 그러나 점점 더 많은 성인이 이 증상으로 진단을 받고 있으며 치료법을 찾고 있다.

내담자 스스로 보고한 문제들

외로움.  몇몇 내담자들은 고립감 또는 적어도 그들이 삶에서 맺는 대인관계의 양이나 질에 대한 불만족함을 보고한다. 자폐 스펙트럼 장애를 가진 사람들에 대한 일반적인 믿음과는 반대로, 이 사람들은 보통 친구와 연인을 사귀는 것에 대해 꽤 동기부여 되어있다.

사회 불안.  많은 내담자들은 그들이 어떤 사회적 상황 혹은 모든 종류의 사회적 상황에서 매우 불안함을 느낀다고 보고한다.

우울.  많은 내담자들이 어떠한 정도의 슬픔, “울적함”, 그리고 무력함과 또는 절망감을 느낀다고 보고한다. 몇몇은 또한 현재나 과거에 가졌던 자살 사고를 보고한다. 자폐 스펙트럼 장애를 지닌 한 성인집단 표본을 조사한 것에 따르면, 흥미롭게도, 사회적 장애를 덜 가지고 있고 인지적 능력이 높은 것과 우울한 증상을 더 보고하는 것에는 상관이 있었다(Sterling, Dawson, Estes & Greenson, 2008).

대인관계 갈등과 분노 조절 문제.  몇몇 내담자들은 다른 사람들과 “잘 지낼” 수 없는 것에 대한 불만을 이야기하였다. 그들은 다른 사람들과 반복된 갈등을 경험하였고(공개적으로 다루어졌든 아니든), 때때로 외현적인 싸움이 발생하거나 내담자에게 다양한 부정적인 결과를 가져다주었다(예를 들면, 실직이나 소송과 같은).

고용 불만.  자폐 스펙트럼 장애를 가지고 있는 성인의 대다수가 이런저런 종류의 고용 문제를 보고한다. 이 사람들이 높은 수준의 재능과 교육 수준을 보임에도 불구하고, 그들 중 많은 사람들이 실직 상태이거나 그들의 재능, 교육 수준, 흥미와 관련 없는 직업에 종사하고 있다. 고용이 된 사람들은 직장에서 문제를 겪는데, 이 문제에는 직업의 사회적인 영역을 이해하는데 있어서 어려움을 겪는 것(예를 들면, 직장 동료, 상사, 고객과의 관계에서)이나 직업의 업무를 관리하는데 있어서 어려움을 겪는 것(예를 들면, 시간 관리, 조직화)이 포함된다.

생활환경에서의 좌절.  많은 내담자들이 접수면접에서 독립을 할 수 없는 것에 대해 불만을 이야기한다. 그들은 아마 가족이나 저소득 주거지원(예를 들면, 그룹홈과 같은 생활 보조 지원)에 의존하고 있을 것이다. 그들의 생활 방식은 때때로 그들의 사생활과 선택권을 침해할 것이다. 이것은 앞서 언급된 무력감과 절망감에 기여하는 강력한 스트레스 요인이 될 수 있다.

데이트와 성에 대한 문제. 자폐 스펙트럼 장애를 지닌 사람들은 성적 문제에 취약하다. 그들은 청소년기에 보통의 사람들이 건강한 성적 자기(sexual self)를 발달해가는 방식과 같은 교육의 기회나 사회적 경험을 하지 못하기 때문이다(Aston, 2003; Attwood, 2006b; Henault, 2005; Koller, 2000). 일부 내담자 및 그들의 가족은 상담자와 신뢰를 형성하기 전까지는 언급되기 어려운 이러한 문제에 대해 이야기하기를 꺼린다. 이러한 것들로는 성적 정보의 부족, 데이트에 대한 불안, 성 정체성/성적 지향에 대한 혼동, 스킨십에 대한 혐오, 향정신성 약물치료(psychotropic medication)로 인한 성 관련 부작용, 섹스 미디어(포르노 잡지, 영화, 웹사이트)에 대한 몰두 또는 앞선 것들보다는 덜 빈번하지만 성 도착증과 같은 것들이 있다.

가족들이 보고하는 문제들(Family-Reported Problems)

분노의 폭발(Anger outbursts). 접수 장면에서 가족 구성원들은 내담자의 분노 표현에 대한 불만을 이야기한다. 이러한 내담자들은 종종 폭발적이고, 예측불가능하며, 또는 폭력적으로 분노를 표출하는 “멜트다운(meltdowns)”을 지니고 있다고 묘사된다. 즉, 비명, 저주, 타인에 대한 위협, 발을 쿵쿵 구르기, 재물 손괴(물건을 던지거나 부수기, 벽에 구멍 뚫기), 자해(스스로를 때리기, 딱딱한 표면에 머리를 치기), 그리고, 덜 빈번하지지만 타인에 대한 신체적 공격(밀치기, 발로 차기, 때리기, 목 조르기) 등을 포함한다.

멜트다운(meltdown): 원자로의 냉각장치가 정지되어 내부의 열이 이상 상승하여 연료인 우라늄을 용해함으로써 원자로의 노심부가 녹아버리는 일.

강박적 사고/강렬하고 좁은 관심((obsessions/intense and narrow interests). 특정한 주제에 대해 “강박적”인 반응을 보이는 내담자들을 마주할 때가 종종 있다(예: 천문학, 스포츠, 통행체계, 항공, 영화, 기상학). 이러한 주제 그 자체는 적응적일 수도 부적응적일 수도 있지만, 잠재적으로 더욱 적응적인 주제나 활동을 배제하고서 여기에 소모하는 시간이나 돈이 과도한 경우에는 문제가 될 수 있다.

강박행동(compulsive behavior). 위에서 다루어졌듯이, 이들의 관심사는 가족 구성원이 보기에 문제적일 뿐 아니라 심지어 자기파괴적이기까지 한 반복적이고 부적응적인 행동을 이끌어낼 수도 있다. 자폐 스펙트럼 장애를 가진 사람은 건강, 안전, 또는 재정에 대해 잘 판단하지 못하여 실수를 범할 수도 있다. 그들은 그들 자신이나 타인에 대한 자신의 행동이 미치는 영향에 대하여 지각하지 못하고 자신의 관심사에만 지나치게 몰두하기 때문이다.

철회/우울(withdrawal/depression). 가족 구성원들은 내담자의 고립과 우울한 기분을 걱정할 수 있다. 정서의 급격한 변화는 내담자가 평소에 기능하는 방식에 변화를 가져오기 때문에 때때로 가족들이 내담자를 상담자에게 의뢰하는 계기가 되기도 한다.

동기의 부족/꾸물거림(lack of motivation/procrastination). 성인이지만 아이와도 같은 내담자(adult children)의 부모들에게 가장 절망적인 이슈 중 하나는 삶의 중요한 결정들에 대해 책임을 질 동기가 부족해 보인다는 점이다. 높은 수준의 지적 기능으로 인해 부모들은 “그는 좀 더 잘 알아야 돼요” 또는 “그녀는 자신이 쓰는 돈에 대해 더욱 관심을 지녀야만 해요”와 같이 말하게 된다.

부족한 일상생활 수행능력(activities of daily living, ADL)/자기 돌봄과 조직화(Poor ADL skills/Self-care and organization). 가족 구성원들을 화나게 하는 또 다른 흔한 이유로는 자폐 스펙트럼 장애를 가진 사람들이 기본적인 용모단장과 집안일을 비일관적으로 한다는 것이 있다. 가족들은 지적 기능과 적응적 기능 간의 불일치때문에 당혹감을 느낀다. 즉, 스스로를 돌보는 일이 더 자연스럽게 이루어져야 한다고 느낀다.

커뮤니티 내에서의 이상 행동/법적 문제(Odd behavior in the community/legal problem). 상담에 의뢰되는 사례 중 일부는 내담자가 커뮤니티 구성원과의 관계 또는 법적 체제 상에서 “곤경”에 처하게 된 사건으로 인한 경우이다. 자폐 스펙트럼 장애를 지닌 사람의 이상 행동과 부족한 사회적 판단력으로 인해 사람들은 오해를 하게 된다. 예를 들어, 특정한 사회적 규범을 이해하지 못하는 자폐 스펙트럼 장애를 지닌 한 남성은 커뮤니티 내에서 매력적인 여성을 바라볼 때의 미묘한 욕구를 인지하지 못할 수도 있다. 만약 그가 그녀를 너무 오래 쳐다본다면, 그는 위협적으로 여겨지거나 나쁜 의도를 품은 것으로 여겨질 수도 있다. 실제로는 그가 단지 시선을 향할 때의 “암묵적인 규칙(unwritten rules)”에 대해 모르는 것뿐일지라도 말이다.

상담에서의 고려사항

고기능(higher functioning) 자폐 스펙트럼 장애 내담자는 상담자가 다른 내담자에게 사용하는 방식과 동일한 접근법을 활용하여 다양한 방식으로 상담을 진행할 수 있다. 어쨌든 이들은 언어적이며, 때때로 분명하게 표현하고, 평균 또는 그 이상의 수준에서 지적으로 기능한다. 그럼에도 불구하고, 성공적으로 유대감을 쌓고 내담자로부터 정확한 정보를 얻기 위해서는 일부분이 수정되고 조정되어야한다. 분명 이들은 사회적 상황과 임상적 상담을 마주하는 데에 어려움을 겪는다. 이 영역에서의 임상 연구가 부재하기 때문에, 이에 대한 추천사항은 조현증을 지닌 내담자와 함께 작업하는 상담자의 연구 뿐 아니라(Kingdon, Turkington, 2005), 자폐 분야에서 일하는 임상가의 기술에 근거한다(Gaus, 2007; Jacobsen, 2003). 이들은 의사소통에 있어 유사한 어려움을 겪기 때문이다.

속도(pace). 상담자는 자폐 스펙트럼 장애 내담자가 아닌 사람들에게 일반적으로 요구되는 것보다도 평가 과정에 시간을 더욱 할애해야 할 필요가 있을 수도 있다. 자폐 스펙트럼 장애를 가진 사람들은 수많은 이유들로 인하여 그들의 문제를 상담자에게 설명하는 데에 다른 사람들보다 더 오랜 시간이 걸린다. 어떤 이들은 초반 회기 동안 무척 불안해하며, 질문을 받는 과정에서 쉽사리 압도된다. 반면 또 다른 이들은 쉴 새 없이 이야기하고 화제를 전환하고자 하는 신호에 반응하지 않아서 상담의 속도가 더뎌질 수 있다.

언어 사용(language use). 언급하였듯이, 자폐 스펙트럼 장애를 가진 사람들은 언어적이며 종종 언어에 있어 우수성을 보인다. 하지만 그들은 일반적이지 않은 방식으로 언어를 사용하며 다른 사람의 말을 문자 그대로 해석하는 경향이 있다. 상담자는 자폐 스펙트럼 장애를 지니지 않은 내담자를 대할 때보다는 그들이 사용하는 단어에 반드시 주의를 기울여야 하며 세부적인 내용과 구체적인 용어를 사용하여 질문을 던지거나 설명을 제공해야 한다.

의사소통에서의 경계와 존중(Communication of boundaries and respect). ASD를 지닌 사람들은 다른 사람들의 기대를 추론하는 데에 어려움을 겪는다. 그리고 그들은 종종 의사소통의 비언어적 측면을 놓친다. 대부분의 내담자들에게 이러한 측면은 일생 동안 사회적 실수를 저지르는 패턴을 형성하고 타인으로부터 우호적이지 않은 피드백을 받는 데에 일조한다. 이 내용은 다음 장에서 더욱 자세히 다뤄질 것이지만 치료관계와도 관련이 있기 때문에 여기서도 언급할만한 가치가 있다. 상담자는 다른 내담자들에 비해 더욱 명시적인 용어를 사용하여 관계에서 분명한 경계를 설정하는 데에 어려움을 느낀다. 그러나 상담자는 경계를 세우는 동안 평가적인 느낌을 주지 않도록 분명 주의해야 한다. 이는 회기 초반에 상담자가 바로잡아야 할 필요가 있는 실수의 가능성을 줄이기 위해 내담자에게 일반적인 사람들이 추론할 수 있는 상담실 내 규칙을 명확하게 제시함으로서 이루어질 수 있다(예: 어느 문을 사용할지, 대기하는 동안 어디에 앉는지, 언제 노크를 하는지, 언제 서명하는지 등). 이 뿐 아니라, 상담자는 (해를 끼치지 않는) 이상한 사회적 행동에 대해 내담자에게 맞서서 직면하는 것을 피해야 한다. 초기 회기에서 나타내는 그러한 행동들은 불안을 심하게 자극하는 상황 속에서 그들에게 자기규율적인 기능을 수행하고 있기 때문이다(예: 시선 회피, 얼굴 찡그리기, 온 몸의 움직임, 기이한 손모양). 이런 행동들은 유대가 세워지고 치료가 상당히 진행되고 나서야 다루어질 수 있다.

8. 지적 장애인을 위한 애도 상담

경험하고 표현하라: 개인의 애도 경험과 의미를 존중하기

가족, 친구, 직원과 같은 애착 대상의 죽음은 슬픔을 불러일으키고, 이러한 상실을 다루거나 애도의 필요성을 가져온다. 애착대상의 상실은 유대감과 죽음으로 인해 끊어진 유대감의 의미에 초점을 맞추게 한다. 그러나 치료에 접근할 때 우리는 상실의 의미가 애착 문제와 관련되어 있다고 가정하면서 시작하지 않는다. 손상된 불안 애착에 의한 슬픔은 여러 요소로 구성된 임상적 현상의 일부일 수 있다. 애착 대상의 죽음에 대한 슬픔 반응의 의미는 손상된 애착의 문제와 거의 관련이 없거나 전혀 없을 수 있다는 것은 드문 일이 아니다. 예를 들어, 그 상실의 경험이 예측 가능하거나 일상적인 상실로 경험되거나, 상실이 비난으로 경험되거나, 혹은 상실이 안전하지 않다는 감각을 촉발시킬 수 있다. 한 편으로는, 슬픔의 경험이 관계에서의 갈등이나 상처받은 느낌을 지속하거나 악화되게 할 수 있다. 이런 상실경험은 지적 장애를 가진 사람에게 지적 장애를 가지고 있지 않은 사람 사람보다 더 압도적으로 느껴지는 경향이 있다.

지적장애를 가진 사람들이 슬픔을 표현하기 위해 사용하는 언어(communicative languages of grief)는 꽤 다양하고 항상 자명한 것이 아니기 때문에 지적장애인의 상실 경험에 대한 이야기(narrative)를 구성할 때에는 인내심이 요구되기도 한다. 임상적인 관심을 내담자가 슬픔을 나타내는 언어(expressive grief language)의 의미에 초점을 두는 것이 내담자의 인간다움(humanity), 위엄, 자율성, 그리고 개인의 자기조절적 정체감(self-regulative identity)을 지지하는 임상적 평가법이다. 이런 의미에서 우리의 가치는 내담자와 상호작용하며 치료하기 위한 임상적 틀로부터 크게 분리되어 있지 않다. 우리가 내담자를 임상적으로 어떻게 생각하는 지는 우리의 가치의 간접적인 표현이라고 할 수 있다. 이 장에서 논의되는 기술들은 내담자의 경험과 자아(selfhood)에 대한 주관적인 의미를 존중한다. 이 접근법은 정신분석치료에 뿌리를 두고 있으며, 내담자의 슬픔 경험에 대한 공감에 기초한 일종의 정신분석적 애도 치료라고 할 수 있다.

치료 기법

상실의 평가

상실의 평가과정은 이 접근법의 핵심이다. 평가과정의 목표는 우리가 간단하게 슬픔이라 부르는 상실의 경험이 다층의 현상이라는 것이다. 비록 슬픔의 이해가 상실의 뚜렷한 의미라는 측면에서 이해되고 이는 보통 꽤 유용하지만, 상실의 경험은 때로 다양한 의미의 상호작용에 의해 복잡해진다.

평가 과정은 슬퍼하는 사람이 경험하는 것과 그들의 고통의 심리학적 스토리나 의미에 대한 그림을 구성하고 말과 행동으로 상실에 집중하고 상징화하는 과정에 슬퍼하는 사람을 최대한 참여시키는 것으로 구성된다. 이것을 하는 과정 중에 상담자는 내담자가 행동적으로 표현하는 스트레스를 다룰 수 있도록 그들을 참여시킨다.

상징화

지적장애인은 상징적 묘사를 만들거나 인지하는 능력이 부족하지는 않다. 상징적 사고 능력을 탐색하거나 지적장애인의 장애에 대한 것이 아니라, 적장애인이 애도하는 데 있어 상징적 사고가 충분히 가능하며, 의례 행사(ritual performance)와 예술적 표현 또는 정신적이고 영적인 상징적 묘사는 애도 과정에 필수적이다. 상징적 사고, 자아 구조 관련, 인간 정체성과 상호작용의 기초 언어 또한 애도가 가능한지에 그 능력에 따라서 나타난다. 지적장애인은 죽음, 상실, 트라우마로 자극된 불안한 주체(disturbing subjectivity)를 상징적으로 표현할 수 있다.

애도의 과정은 상실이 통합될 수 있도록 소멸(annihilation), 무력감, 유기 불안과 같이 슬픔의 핵심에 있는 불안을 상징적인 실재로 끌어들이며, 슬픔의 측면들이 애도 과정에서 구성된 상징적 실재의 바깥에서 존재할 수 있도록 유지한다. 통합과 통합되지 않은 조각들은 서로 배타적이지 않다. 상징적 표현이 통합될 때, 상실로 인한 혼란은 보통 심각하게 와해되지 않으며 잇따른 상실과 같은 스트레스 상황에서 유지되거나 재출현한다.

죽음과 상실로 인한 극심한 슬픔(acute grief)을 돕는 4가지 원리

애도하는 사람을 위한 치료적 과정을 지원할 때, 4가지 영역을 명심하여 주목하는 것이 좋다: 정보에 대한 필요, 관계 및 죽음과 관련된 사회적 맥락에 대한 필요, 인지적이고 정서적인 자기 표현의 필요, 관계적 안정성의 필요가 그것이다.

9. 지적 장애를 가진 트라우마 생존자 집단 심리치료

발달장애를 가진 생존자 치료에 관한 문헌 리뷰와 함께, 이 장에서는 트라우마 생존자 치료에서 상호적 행동 모델 집단 심리치료(IBT; Interactive-behavioral model of group psychotherapy)의 적용에 대해 알아볼 것이다. 성적 학대와 다른 대인 관계적 트라우마를 가진 생존자들의 독특한 욕구는 그들의 안전과 신뢰를 극대화시키는 치료적 기법과 함께 상세히 논의할 것이다.

트라우마 생존자 집단 심리치료 세션은 취약한 집단의 치료 효과를 강화시키는 과정과 기법에 대해 심도 있게 여기는 치료자들을 위해 자세히 설명될 것이다.

이론적 배경: 학대 생존자 집단 프로세스의 핵심 요소

안전과 비밀보장

학대 생존자 치료의 기초에 대해 설명한 6장에서 강조했듯, 치료적 관계에서 안전감을 심어주는 것은 성공적 치료에 있어 필수적이다. 안전감을 주고 유지하는 데에 더 큰 도전이 있는 집단 형태에서 치료가 이루어질 때는 매 상황에서 중요하다. 우리가 새로 형성된 치료 집단의 치료자(facilitator)와 가장 처음으로 작업을 시작하려고 할 때, 이미 각 집단원들은 6장에서 자세히 설명한 것처럼 최소 한 번의 개별적 접수 회기를 가졌어야 한다. 접수 회기에서는 내담자들이 치료가 무엇인지, 그리고 어떻게 치료가 진행될 것인지에 관해 예상할 수 있게 되어야 한다.

IBT에서 사용하는 기법의 설명과 적용 : 다양한 사례로 구성된 단일 회기

지적 장애를 가진 생존자들과 함께 하는 IBT 집단 상담에서 사용되는 기법을 살펴보자. 각 회기는 4개의 단계로 구성된다 : 오리엔테이션, 웜업(warm-up)과 나눔(sharing); 실연(enactment); 확인(affirmation)

살펴볼 집단은 경도의 ID를 가진 여성 7명으로 구성되어 있는데, 이 중 5명은 경험자였다. 그들은 증상이 다소 감소했고, 기능 수준에서 향상을 보였다. 6번째 구성원인 Kayla는 2달 동안 규칙적으로 집단에 참석하고 있음에도 불구하고 여전히 집단이 새롭다고 느낀다. 그녀는 자신이 통제할 수 없는 교통 수단의 문제 때문에 한 시간 정도 지난 중간에 등장한다. 7번째 구성원인 Nicole은 늘 가장 먼저 집단에 참석한다.

회기 가장 첫 번째인 오리엔테이션 단계에서, 구성원들은 스스로를 Nicole에게 소개했다. 모든 사람들이 Nicole를 바라보고 자신의 이름을 이야기했다. Nicole 역시 그렇게 했다. 또 한 구성원이 비밀 보장의 원칙에 대해 설명하기 시작했다. 치료자는 그러한 책임에 대해서 감사의 말을 전했고, 다음과 같이 말하면서 Nicole을 살펴보았다. “Janine이 말한 것을 어떻게 들었나요?” 구성원들이 잘 이해했는지를 확인할 때는 단지 “이해했나요?”라고 말하는 것으로는 충분하지 않다. 대신에 구성원이 이해한 바에 대해 스스로의 단어로 다시 말하도록 물어보아야 한다. 그런 다음에 구성원은 자신이 이해한 것이 맞는지를 말한 사람에게 확인한다. 이해하지 못했다면, 말한 사람은 다시 한 번 자신의 말을 전하거나, 이해한 다른 구성원이 새로운 구성원이 이해할 수 있도록 되풀이 할 수 있다. 이번 회기에서, Nicole이 자신이 집단의 규칙을 이해했다는 것을 보여주기 위해 1-2번 시도하는 과정과 함께 이런 순서로 진행이 되었다.

회기의 두 번째인 웜업(warm-up)과 나눔(sharing) 단계에서, 집단 구성원은 그날 회기에서 작업하고 싶은 것들에 대해 돌아가면서 이야기를 나누었다. 실제로 이런 것을 일컬어 “시작하기(Check-in)”라고 한다. 보통 치료자는 “누가 먼저 시작하기(Check-in)를 시작하면 좋을까요?”라고 묻는다. 구성원은 스스로 시작하고 싶다고 할 수도 있고, 좋은 구성원을 추천하기도 한다. 때때로 두 명의 구성원이 동시에 하고 싶다고 말할 수도 있다. 이런 경우에는, 치료자가 두 사람이 논의하여 누가 먼저 할지 결정하라고 말한다. 대부분의 경우, 한 명이 쉽게 다른 구성원에게 기회를 양보한다. 다른 사람에게 기회를 넘겨준 사람은 그런 친사회적인 행동을 사람들에게 확인받는다. 치료자는 잠깐 동안 행동을 멈추고, 좋은 대인관계 행동을 강조하며, 양보한 구성원이 한 행동을 알아채도록 한다. 또한 친사회적 행동을 보고 묘사할 수 있는 어떤 구성원이든 확인받을 것이다. 모든 상호작용은 대인간 학습과 기술 발전의 기회가 되며, 모든 명백한 문제는 오히려 유용할 수 있다.

만약 두 구성원이 합의할 수 없다면, 치료자는 집단원들에게 도움을 줄 것을 요청할 수 있다. 치료자는 다른 구성원들에게 “지금 무슨 이야기하고 있는지 이해하는 사람 있나요?”라는 질문을 함으로써 논쟁을 더디게 만든다. 일단 구성원 중 누군가가 두 사람이 누가 먼저 시작할지에 대해 의견이 다르다는 것을 설명하면, 치료자는 그 이슈를 집단으로 가지고 올 수 있으며, “Janine과 Martha를 어떻게 돕고 어디서부터 시작하기(check-in)을 시작하게 하면 좋을까요?”와 같이 이야기할 수 있다. 장황한 과정이라 할지라도, 상당한 대인관계적인 성장이 일어난다. 그리고 이러한 성장은 바로 학대 생존자, 특히 지적 손상이 있는 사람들에게 필요한 것이다. 그러나 이 과정은 새로운 집단에서는 시간이 많이 걸릴 뿐이다. 왜냐하면 구성원들은 친사회적 행동에 대하여 아주 일관되게 강화를 받기 때문에, 그리고 구성원들은 그들이 자신의 이슈에 대하여 작업할 많은 기회를 가진다는 것을 적절한 시기에 알게 되기 때문에, 한 명의 구성원은 기꺼이 진행 중인 집단에서 다른 사람에게 양보하게 된다.

치료자가 과정을 장악하거나 직접적이거나 조직적으로 만들려는 욕구에 저항하는 것은 매우 중요하다는 것을 기억하라. 대화가 얼마나 오래 걸리든 간에, 구성원들은 아직 배우지 못한 대인관계 기술을 배우는 데 고군분투하고 있다. 만약에 치료자로서 우리가 과정에서 인내심이 부족하여 통제력을 빼앗아버린다면, 구성원들에게 충분히 필요한 학습 기회를 빼앗는 것과 같다.

이 회기에서는 시작하기(check-ins)가 진행되는 것처럼, Mary라는 이름의 심각한 PTSD 증상을 가진 여성이 새로운 아르바이트를 시작한 것에 대해 이야기한다. 그녀의 증상에 대하여 누군가 질문한 이후에, 그녀는 그녀가 당한 성폭행과 관련된 악몽을 꾸어왔다고 고백했다. 그녀의 성폭행 당한지 4년이 지났고 바로 그 날이 다시 다가오고 있었는데, Mary는 예전에는 그 주간에 병원에 입원해 있었다. 또 다른 구성원인 Dawn은 아들과의 다툼에 대해 이야기했는데, 그녀의 집에 잠시 머물렀고, 그녀에게 “무례하게 굴었던” 남편의 형제에 대해서도 이야기했다.

더 경험이 많은 구성원들은 이 방식으로 진전된다. 치료자 중 한 명은 다른 구성원에게 각각이 그 날 있었던 일에 대하여 작업하기 바라는 점을 명확히 하도록 답한다. 예를 들어, Mary의 경우 치료자는 그녀가 보다 안정적이 되고 일에 대한 인내심이 높아졌다는 것을 자각했다. 그녀의 워크숍에서 그녀의 노력과 직업 코칭에 대한 요청으로, 그녀는 지금 지역사회 안에서 아르바이트를 시작할 기회를 얻었다. Mary는 이에 대하여 행복해하지만 여전히 불안하다. 치료자는 그녀가 여전히 PTSD 증상을 약간 가지고 있다는 것도 알지만, 그녀가 새로운 일에 집중하고 싶은 욕구에도 주목한다. 치료자의 직업은 두 가지 요소로 되어 있다 : 첫째, 그녀는 Mary가 자신이 이야기한 것을 알게 하고, 둘째, 그 날의 주제에 대해 명확하게 하도록 돕는다. 치료자는 “Mary, 당신은 여전히 악몽과 같은 약간의 문제를 가지고 있고 강간에 대한 기분을 느끼지만, 새로운 일에도 잘 집중하고 있군요. 이는 마치 오늘 당신은 새로운 일을 하게 되었다는 기쁨에 대해 이야기하고 싶어 하면서도 걱정을 약간 하고 있다는 것처럼 들려요. 그런가요?”라고 이야기하는 것이다. 일단 Mary의 시작하기(check-in)가 지지받고 이러한 방식으로 명확하게 되면, 치료자는 “좋은 시작하기(check-in)예요, Mary. 이제 다음으로 누구의 이야기를 듣고 싶나요?”라고 말한다. 이러한 방식으로, 구성원들은 서로에 대하여, 이미 시작한 사람에 대하여, 그리고 여전히 기회가 필요한 사람에 대하여 생각하는 것을 도움 받는다.

10. 지적장애인을 둔 가족들을 위한 생애주기별 심리치료

지적 및 발달장애인 가족과 함께 사는 경우에 심리치료는 지원과 문제 해결을 위한 효과적인 방법이 될 수 있다. 체계이론은 가족을 강화할 뿐만 아니라, 심리치료 중재에 대한 개인의 반응성을 높이고, 중재의 성공 확률을 향상시킨다. 체계 이론은 모든 개인, 특히 지적 및 발달장애인들에게 영향을 많이 미치는 상호의존성의 실체를 인정하고 이에 대해 다룬다.

체계이론은 여러 영역에서 출현하고 다루어지고 있다. 그러나 안타깝게도 가족 체계 이론을 적용한 심리치료는 종종 성과나 과정을 측정하는 문제때문에 연구하기 어려운 것으로 여겨진다. 비경험적 연구까지 모두 포함하여 관련 자료를 살펴보면, 지적 및 발달장애인 가족에 대한 가족 체계 이론은 여러 가지 영역에서 다루어졌기 때문에 상당히 복잡하다는 사실을 확인할 수 있다.

지적 및 발달장애인 가족을 대상으로 가족 체계 이론을 적용할 때 연구에 접근하는 가장 좋은 방법은 과정을 정확하게 드러내는 연구를 먼저 하는 것이다. 이는 측정의 방법을 더 명료하게 드러내고, 가족 체계 치료의 과정을 더 정확하게 묘사하는데 도움이 될 것이다. 이러한 연구는 다양한 집단에 대해 구체적으로 구조화된 모델에 관한 연구나, 더 좁은 집단에 대한 반복 연구를 할 때, 혹은 실험 연구를 진행할 때 결과 도출에 도움이 될 것이다. 소수의 가족 치료 관련 연구자가 용기를 내어 지적 및 발달 장애를 가족 치료 내에 받아들여 이러한 내담자들에 대한 연구가 축적이 되면, 어떠한 형태의 가족에서, 어떤 장애와 어떤 문제가, 어떤 중재 모델으로 가족 체계 이론에서 가장 잘 다뤄질지 알 수 있다.

그 동안은 가족 체계 이론을 일종의 메타이론으로서 활용하는 것이 상담자들로 하여금 지적 및 발달장애인을 치료하는데 활용할 수 있는 창의적 방법을 제공해왔다. 지적 및 발달장애 내담자와 좀 더 효과적으로 작업을 하길 원하는 가족 상담자들에게는, 가족 체계 이론이 문제를 들여다볼 수 있게 하는 일종의 대안적이고 구체적 렌즈 혹은 필터의 역할을 할 수 있을 것이다. 지적 및 발달 장애인 내담자와 이미 작업을 하고 있는 상담자에게는, 가족 체계 이론이 내담자 삶에 존재하는 체계“persistent web”의 관점에서 현재 문제를 개념화할 수 있는 방법을 제공할 수 있다. 이러한 관점은 다른 이론적 관점과 함께 적용되어 문제에 대한 이해를 더 풍부하게 만들고 변화의 가능성을 높일 것이다.

11. 지적 장애인을 위한 커플 치료(couple therapy)
: 긍정치료모델(A Positive Treatment Model)

J. Dale Munro, M.S.W., RSW, FAAIDD

사회적, 경제적, 그리고 지적 약점에도 불구하고, 연구자와 일화적인 증거(Schwier, 1994)는 지적 장애를 가진 커플의 사랑 관계와 결혼에 대하여 일반적인 사람들과 같이 행복하고 의미 있는 것일 수 있다고 제시한다. 처음에는 놀랍게 들릴지라도, 많은 점에서 지적장애를 가진 많은 커플의 사례는 사실상 일반적인 커플에게 삶에 대한 교훈을 제공할 수 있다. 예를 들면, 이러한 커플은 다른 사람들에게 관계의 행복이란 종종 물질주의와 외부 모습에 대한 기대를 낮추는 것에 기반하고 있다는 점을 알릴 수 있다. 좋은 동료 관계를 발견하고 한 사람의 삶을 다른 사람과 단순히 공유한다는 것, 충성스러움과 부드러움을 증명하는 것, 아름다움은 진실로 보는 이의 눈에 달려있음을 인식하는 것, 그리고 즐거움은 언제나 헌신적 관계의 첫 번째 원칙이라는 것을 상기시켜주는 것이다.

더욱 전문가적인 개입은 여전히 지적장애를 가진 이들의 커플 관계, 결혼, 그리고 양육에 대한 이해에 대한 것이 주를 이루고 있다. 이 영역에서 잘 설계된 연구가 필요한데, 이것은 약 40년 전에 처음 제기된 것이다(Katz, 1968). 또한, 이와 같이 중요한 대상에 대한 커플치료에 대한 방법, 전략, 그리고 모델에 관한 훨씬 더 임상적인 문헌과, 일반적으로 치료사를 위해 이렇게 대단하지만 제대로 된 서비스를 받지 못하는 사람들을 포함하는 그들의 역량을 확장하는 것에 대한 요구가 있다.

12. 지적장애인 심리치료의 효과성

전반적으로 지적 장애가 있는 사람을 위한 심리치료의 효과성에 관한 연구는 긍정적인 결과를 보고한다. 어린이와 성인 모두 여러 상황적 조건을 다루기 위한 심리치료적 개입으로 도움을 받을 수 있다. 연구들에 따르면 개인상담과 집단상담 모두 효과적이다. 또, 중재하면서 ABA기술을 상담적 맥락에 적용할 수 있다. 인지적인 접근과 더 정서적인 접근들 모두 어느 정도 효과가 있었다. 심리치료의 “중재적인” 도움이라는 개념을 여기서도 찾을 수 있다.

13. 장애인 내담자 상담에서의 윤리적 이슈

이번 장은 지적 장애를 가진 내담자를 상담하거나 심리치료를 할 때의 다양한 윤리저인 이슈에 대하여 다루었다. 윤리적인 이슈에 대한 몇 가지 일반적인 원칙을 제공하고 일부를 다뤘지만, 전부를 다룬 것은 아니다. 이 중 의문은 제기하지만 답하기 어려운 것도 있었다. 내담자와 상황의 구체적인 특성에 기반하여 원칙에서 균형을 찾아 개인적으로 답을 얻어야할 것이다.

윤리적 의사결정은 단순하지 않다. 옳고 그른 것의 구별이 분명하고 확실하다면, 숙고할 필요가 없다. 무엇이 옳고 무엇이 그른지 단순히 선택하면 된다. 그러나 현실에서는 그 구별이 명확하지가 않다. 때때로, 결정은 어떤 면에서 ‘틀린 것’으로 보이는 두 가지 행동 사이에 있는 것처럼 보인다. 윤리적인 상담가는 내담자의 요구에 가장 잘 부합하는 균형을 유지하고 신중하게 생각할 것을 약속할 수 있다.

14. 지적 장애인을 다루는 상담인턴 훈련하기:
기초적인 기술(Generic skills) 발달과 다이론적 접근

수퍼비전에 대해 기술한 다른 저자들과 마찬가지로, 나 역시 상담 및 심리치료(psychotherapy)에 대한 나의 접근방식을 다루지 않고서 수퍼비전의 대상에 대해 논한다는 것은 불가능함을 깨달았다. 상담 및 심리치료는 다양성이 공존하는 분야이며, 나와는 전혀 다른 방식으로 상담 실제에 임하는 상담자들이 많이 있음을 알고 있다. 우리 모두가 치료적 접근에 있어서 다양성을 포용해야 하며, 작업동맹이 없는 경우를 제외하고 내담자들이 인정받고 존중받는 한 이러한 접근들을 비교하는 성과 연구에서 모든 접근이 효과가 있다는 점을 인정한다면, 내가 생각하기에 이러한 다양성은 문제가 되지 않는다. 나는 지적장애인과 작업을 하는 모든 숙련된 상담자들에게 인턴을 두라고 권하고 싶다. 나는 그 일이 여러 면에서 무척 보람 있는 일임을 알게 되었으며 대부분에게 마찬가지리라고 생각한다. 지역사회 내의 당신의 동료가 전문적 상담 실제의 기초를 배우고 경험하며 희망적으로 독자적인 전문성을 개발하도록 돕는다는 점과, 지적장애를 가진 사람들의 정신건강에 대한 책무감 이외에도, 이 일은 개인적으로 또는 전문성 차원에서 보람 있는 일일 것이다. 수퍼비전 장면에서 수퍼바이저는 다른 누군가에게 가르치려는 시도를 한 뒤에야 스스로가 얼마나 많이 배웠는지, 그리고 아마도 이를 분명하게 드러낼 기회가 많지 않았음을 비로소 알게 될 것이다. 또한 당신이 모르는 것 또는 확신할 수 없는 것이 드러나게 될 것이며, 그런 부분들을 인턴과 진솔하게 의논함으로써 양쪽 다 배움의 경험을 할 수 있게 된다. 특히 당신이 운이 좋아서 뛰어난 인턴과 함께할 수 있게 된다면 당신은 그 또는 그녀로부터 정말 많은 것들을 배울 수 있다.

더 많은 지적 장애인들에게 서비스를 제공하는 정신건강전문가들, 특히 상담자들에 대한 필요는 분명 존재한다. 만약 역학자들이 주장하는 추정치가 대략적으로나마 맞다면, 많은 지적장애인들은 치료를 받지 못한 상태로 살아가고 있으며, 그들을 지원하는 가족 구성원 및 관련 이들이 말할 것도 없으며 그들은 그들이 받을 수 있는 모든 방식의 도움을 필요로 하고 있다.

지적장애인과 일하는 사람들이 종사하는 상담 및 심리치료 분야에는 더욱 많은 정신건강전문가들이 필요하다. 만약 그들이 이미 그렇게 하고 있는 것이 아니라면, 나는 더 큰 규모의 구조화된 인턴 훈련 프로그램을 통해 프로그램의 자연스러운 일부로서 지적장애 공동체로부터의 의뢰를 받을 수 있게 되기를 희망한다. 이는 지적장애 사회에 유익을 끼칠 뿐 아니라, 이들에게 서비스를 제공하는 것이야말로 훈련 프로그램과 인턴 및 훈련생들의 학습곡선에 도움을 줄 것이다. 사실, 이 상호적 반영과 명료화의 과정은 모두 좋은 의사소통을 위한 기본이나, 특히 심리치료적 과정에서 매우 중요하다. 좋은 의사소통에 방해가 될 때, 지적인 것, 언어적인 것 혹은 문화적인 것인지 간에, 반영과 명료화는 중요하다. 이는 치료자가 의사소통을 시도해서 이해한 내용을 내담자에게 확인해 달라고 요청하는 것 뿐만 아니라 명확한 의사소통을 위해서도 특히 중요하다.

Reference

Fletcher, R. J. (Ed.) (2011). Psychotherapy for Individuals With Intellectual Disability, NY: NADD press.