(사)한국상담학회 대학상담학회

공개사례발표회 신청서

발표자	이름			성별	남□ 여□		생년월일	년 월 일
	휴대폰						E· mail
	학회 관련	본 학회 회원 여부					본 학회 전문상담사 자격증 취득 여부
		∘ 정회원 □ ∘ 준회원 □ ∘ 일반회원 □					∘ 취득 □( 급 전문상담사) ∘ 미취득 □
	최종학력						상담경력	년 개월
	소속기관						직책/직위
발표사례내용	사례 제목
	상담 회기	회기 ( 진행 중 / 종결)
	슈퍼바이저1						슈퍼비전시간	시간
	슈퍼바이저2						슈퍼비전시간	시간
	상담내용 (간략하게 서술)
	적용이론 및 기법
희망 발표일 *가능날짜 모두 표기		2월 27일	4월 10일			6월 12일			10월 23일	12월 11일
⋆ 주의 사항★ ※ 본 학회 자격 취득을 위한 공개사례발표회 발표로 인정받으려면 10회 이상 진행 지속하고 최소 2시간 슈퍼비전을 받은 사례로 발표해야 합니다. ※ 제출하는 발표 사례에는 실명이 모두 삭제, 가명 처리되어야 하며, 공개사례발표회에 필요한 최소한의 내담자 정보만 공개하여야 합니다.

■ 개인정보 제공 및 내담자 발표 동의 확인서

- 해당 체크 박스▢에  ν체크하여 주시기 바랍니다.

개인정보 제공의 동의: 본인은 사례발표회 신청서에 기록한 본인의 개인정보 제공에 대해서 동의합니다.  ▢동의    ▢비동의

본인은 상기의 사례에 대하여 공개사례발표회에서 발표하는 것에 대해서 내담자에게 동의를 구하였음을 확인합니다.

▢내담자 동의함    ▢내담자 동의하지 않음

가. 개인정보(내담자명(가명으로 기록), 연령대(나이), 학력정보, 성별, 혼인여부 등

나. 상담의 내용, 상담의 경과 및 결과 내용.

※ 내담자가 동의한 사례에 대해서만 공개사례발표 할 수 있습니다.

3. 코로나19 확산추이에 따라 공개사례발표회가 대면 또는 비대면으로 진행되는 것에 동의합니다.   ▢동의  ▢비동의

4. 제출한 정보는 사례 발표일까지 사용하고 이후에는 폐기하는 것에 동의합니다.

▢동의  ▢비동의

본인은 위와 같이 공개사례발표회에서 발표하고자 신청서를 제출합니다.

발표하는 사례의 내담자에게 동의를 구하지 않고 발표하거나 허위사실을 기재하여 발생한 문제나 법적 책임은 발표자에게 있으며, (사)한국상담학회 대학상담학회에서는 책임지지 않음에 동의합니다.

년    월    일

신청인 :             (서명)

(사)한국상담학회 대학상담학회장 귀하