충청남도 심리치유 지원사업 거점 신청서(기관)

신청구분		□ 기관 □ 단체 □ 컨소시엄
신청 기관	(대표)기관명
	주소
	전화번호			홈페이지
	사업자 등록번호	개인		고유 번호증	※ 해당시
		법인
	설립일자
	설립목적
사업 담당자	성명(한글)			성명(영문)
	소속			전화번호
	휴대전화			이메일
참여기간	협약일 ~ 2022. 12. 31			상담인력	총 0 명
상기와 같이 『충청남도 심리치유 지원사업』관련 규정의 제반 사항을 준수하고 본 사업을 성실히 수행하고자 지원을 신청합니다.
2022년 월 일 신청 기관 대표 : (인) 충청남도노동권익센터 귀하

현황 및 주요이력(기관)

기관 정보	대표자명		생년월일
	대표자 주소		운영기간		년 개월
	이메일		전화번호
공간 현황	상담실 수	0 개	총면적		00 ㎡(00평)
	기타 시설	※상담 대기실 규모 등
	상담 운영시간	평일 (00시 ~ 00시), □ 토요일 운영 (00시 ~ 00시) □ 토요일 비 운영
	교통환경	대중교통 접근성 □ 높음 □ 중간 □ 낮음
		주차장 이용 □ 가능( 대) □ 불가
상담공간 현황	<사진> 최근 3개월 내 촬영된 상담공간, 대기실 등 관련 사진 첨부			<사진> 최근 3개월 내 촬영된 상담공간, 대기실 등 관련 사진 첨부
	설명			설명

참여상담사 현황(기관)

상담사 1	성명		생년월일
	직위 (상근/비상근)		휴대전화
	학회/ 자격증번호		상담경력	0 년 0 개월
	주요 상담분야 (3개 이내)
	특성·강점

경력 사항
기간	소속기관	역할	활동내용

※사업 참여 소속 상담사 전원작성

충청남도 심리치유 지원사업 거점(개인) 신청서

기본 정보	성명
	주소
	전화번호		이메일
	사업자 등록번호	※ 해당 경우
	찾아가는 상담 가능 여부	□가능 □불가능
	상담가능지역	□서산 □아산 □당진 □천안 □예산 □홍성 □공주 □청양 □보령 □부여 □서천 □논산 □계룡 □금산 □태안
지원 동기
참여기간	위촉일 ~ 2022. 12. 31
상기와 같이 『충청남도 심리지원 상담 전문인력』 사업관련 규정의 제반 사항을 준수하고 본 사업을 성실히 수행하고자 지원을 신청합니다.
2022년 월 일 신청자 : (인) 충청남도노동권익센터 귀하

심리상담 경력 기술서(개인)

성명			생년월일
수련내용 및 실적
접수면접	회
개인 상담	종류	사례	회	기관명 / 직인
	대면			※ 1급 상담사의 경우, 직인 생략 가능
				※ 2급 상담사 경우, 취득 이전 수련내역 포함 가능
		사례	회기
	비대면 (화상/ 전화상담 구분)
		사례	회기
		총 사례 총 회기
심리 검사	종류	실시	해석	기관명 / 직인
	TCI	회	회
	MMPI	회	회
	MBTI	회	회
	SCT	회	회
	기타	회	회
슈퍼 비전	개인슈퍼비전	회
	공개사례발표	회
상기와 같이 상담경력 기술서를 제출합니다.
2022 년 월 일 제출자 : (인) 충청남도노동권익센터 귀하

이력서(개인)

1. 인적사항
성명					연락처		※문자 수신 가능한 연락처 기재
E-mail
2. 학력사항
기간		학교명				학과			학위		졸업 / 수료
2. 경력사항
기간		기관 및 단체명				직위/역할			담당업무
3. 자격사항
자격증명			등급	발급기관				자격번호		취득일
위 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 제출자 : (인) 충청남도노동권익센터 귀하

자기소개서(개인)

1. 지원 이유와 주요 경력 등 자신을 소개할 수 있는 내용 기술

2. 우리 사회의 노동 현실과 미래에 대한 고민들에 대해 기술

3. 지원 분야와 관련해서 어떤 활동을 하고 싶은지 작성

개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적: 충청남도노동권익센터 심리치유 지원사업 거점 기관(단체) 및 개인 선정

2. 개인정보의 처리 및 보유기간: 동의 일로부터 수집 및 이용목적달성 일자까지

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항 : 제3자 제공 안함

4. 수집하는 개인정보의 항목: 이름, 주소, 성별, 생년월일, 핸드폰, 이메일, 소속기관 및 직위 등

5. 개인정보의 파기에 관한 사항: 개인정보의 처리 및 보유기간 경과 시 보유 문서 파기

6. 정보 주체의 권리: 귀하께서는 개인정보 수집‧처리에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 동의 거부 시 모집 선정이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 담당자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인 정보수집 및 활용에 동의합니다.

동의 □   동의하지 않음 □

년     월     일

이름 :  _______________ (서명)

충청남도노동권익센터장 귀하

서  약  서

기관명

상기 기관(단체) 및 개인은 충청남도노동권익센터에서 진행하는 2022년 충청남도 노동자 심리치유 지원사업의 거점으로서 충청남도 노동자의 정신건강을 도모하고 심리적 안정을 위해 책임을 다할 것이며, 상담 진행 시 알게 된 내담자의 개인정보와 상담내용에 관하여 비밀을 보장하고 내담자의 권리 보호 의무를 지킬 것을 서약합니다.

년      월      일

서약자 :                   (서명)

충청남도노동권익센터장 귀하