협약센터 신청서

센터명		설립연도
협약센터 여부	▪거점협약센터( ) ▪일반협약센터( ) ※ 거점협약센터는 가입비 150,000원을 신청 시 같이 납부함, 일반협약센터는 무료 ※ 거점협약센터 심사비/가입비는 (사)한국상담진흥협회 일반단체회원 동시 가입으로, 1년 단위 납부
대표자 성명		마음건강 프로그램 담당자	(성명)
			(전화) ※문자 가능한 연락처 기입
			(이메일)
센터 주소		센터 연락처	(전화)
			(이메일)
			(홈페이지)

1. 센터 시설의 규모

가. 전체 면적: 약       ㎡(약:     평)

나. 내부 사용 공간 : (연회색 작성의 예 참고 하여 거점 센터의 현황 기재 요청)

연번	사용실 명	수량	사용 용도	기타
1	작성의 예) 상담실	3	개인상담
2	작성의 예) 교육실	1	교육 및 집단상담실
3	작성의 예) 사무실	1
4	작성의 예) 상담대기실	1

2. 센터 근무 현황

가. 상주 근무인원 :    명 (상담관련 자격증 소지자 수:    명(1급:   명/ 2급:    명))

나. 파트 상담원 :      명 (상담관련 자격증 소지자 수:    명(1급:   명/ 2급:    명))

다. 휴무일 :

※ 상담관련 자격증은 (사)한국상담진흥협회 소속 연구단체((사)한국상담학회, 한국기독교상담심리학회, (사)한국가족치료학회, 한국놀이치료학회) 및 추가인정단체((사)한국상담심리학회) 상담사자격 2급 보유 이상에 의거함.

3. 센터의 접근성 (약도첨부 가능)

가. 버스 정류장 :        분 거리

나. 지하철역 :        분 거리

4. 센터 사진 * 거점협약센터 제출

접수실	상담실1
상담실2	기타(설계도 혹은 기타 사진 있을 경우)

※ 제출 서류(필수): 모집 안내문 참조

※ 사전 안내

대상자가 상담신청 시 홈페이지에서 희망하는 상담센터를 직접 지정하는 방식으로 진행되므로 보건센터에서 임의로 내담자 배정을 할 수 없음

마음건강 프로그램 참여 상담사는 성범죄경력조회증명서를 제출해야 함

협약센터는 지역상담센터 현장 방문 시 협조하며 연세대학교 산학협력단의 회계지침을 준수해야 함

상담 수요가 발생할 시, 협약 진행 및 관련 행정 서류 요청할 수 있음

(사)한국상담진흥협회 홈페이지 가습기 관련 사업 공동 수행 센터로 노출 및 사업 종료 후에도 (사)한국상담진흥협회 관련 행사 소식 및 정보를 제공 받음

위의 사항을 충분히 숙지하였고 이에 동의하며
모든 기입한 정보가 틀림없음을 서약합니다.

2021년 2월 10일

센 터 명 :
대 표 자 :	(인)

(사)한국상담진흥협회 귀하