파이심리상담센터 인턴ㆍ레지던트 과정 수련 신청서

사진		성 명	(한글)
		영문 및 한자
		생 년 월 일

주 소
연락처
e-mail		소속(현 직장)

지원 과정 및 시간	지원 과정 (인턴 / 레지던트)	지원 시간 (오전반 / 저녁반)	준비하는 학회 (한상심 / 한상)	이수 학기

학력	기간	출 신 학 교	전 공	학위명

* 자격증 및 상담경력확인서 제출필수

자 격 ․ 면 허	자격․면허명	취득년월일	시행처

상담실무경력	구분	대 상	기 간	사례 (회기수)
	접수면접
	심리검사실시
	심리검사해석
	집단상담
	개인상담
	공개사례발표

교육훈련사항	상담관련 교육훈련내용	기 간	내 용 (총시간)	교육훈련기관명 (교육훈련지도자)

근무경력	근무내용	기 간	내 용 (총시간)	기관명

지원동기 및 자기소개

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

년     월     일   작성자             (인)