공개사례발표회 신청서

참여일시							대면( )/비대면( )
참여형태	발표자						참관자
	1부( )			2부( )			( )
성 명			생년월일				연락처
이메일						소 속
학회		회원자격 (정/준회원/급수)			아이디				수첩 (온라인/수기)
한국상담심리학회
한국상담학회

비 밀 보 장 확 인 서

본인        은(는) 한국상담학회와 한국상담심리학회 윤리강령을 준수하며 온라인으로 진행되는 라온마음심리상담연구소의 공개사례발표에 참여하여 알게 된 상담사례와 관련된 모든 내용에 대하여 비밀을 보장할 것을 확인하고 약속합니다. 또한 공개사례발표 내용을 녹화, 녹취하거나 화면을 캡처하지 않을 것이며, 사례보고서는 공개사례발표가 종료되는 즉시 폐기할 것을 서약합니다.

(1) 준회원 □   정회원 □

(2) 한국상담학회 아이디:           한국상담심리학회 아이디:

(3) 자격증 소지자의 경우

전문상담사 1급 □  자격증 번호

전문상담사 2급 □  자격증 번호

(4) 핸드폰 번호:               이메일 주소

20   년   월   일

다음의 □에 √표시하는 것으로 서명을 대신합니다.  □

라온마음심리상담연구소 귀하