[풀밭심리상담센터]

(개인, 집단)상담 공개사례발표회 발표신청서

접 수 일	2023년 월 일	성 명		생년월일
발 표 일	1: 2024. . ., 2: 2024. . . , 3: 2024. . .
주 소 (우편 받을 곳)	우편번호:
휴대폰 번호
E-mail
직장/학교명
학력사항	대학교 학과(부) 년 월 (졸업, 재학, 중퇴)
	대학교 대학원 전공 (졸업, 재학, 수료)
	대학교 대학원 전공 (졸업, 재학, 수료)
주요경력
전문상담사 준비과정	(1급, 2급) 전문상담사

안 내

* 개인정보 활용 동의서

풀밭심리상담센터에 제공하는 귀하의 개인정보를 수집, 이용하는 것에 대하여 동의합니다.

* 근거 <개인정보보호법 제 15조 및 22조>

2023년     월     일               서명

안 내

* 학회 수련심사를 위한 발표 사례는 학회의 요건을 충족하는 사례이어야 합니다.

* 사례보고서는 학회의 양식에 따라 모든 항목이 빠짐없이 정리되어야 합니다.

* 사례보고서에 2시간 이상 수퍼비전 받은 내용과 그것을 어떻게 반영하였는지 정리해야 합니다.

* 사전 협의 후 완성된 사례보고서는 발표일 1주일 전까지 아래 주소로 이메일 해주셔야 합니다.

* 위 신청서를 작성하여 메일(pulbatcounseling@naver.com) 해주시고 20만원을 입금해주시기 바랍니다.

* 문의전화 : 041-553-3947 / 010-3440-3947        * 입금계좌 : 신한은행 110-386-734901 남상인(풀밭)