1급 / 2급 수련생 지원서(해당사항에 체크해 주세요)

사 진 3개월 이내에 촬영한 반명함판 (3.5cm x 4.5cm)			성 명						성 별			남 / 여
			생년월일		년 월 일				연 령			만 세
			연락처		전화번호
					E-mail
주 소			(우 - )
소 속							직 위
학력	년 월			고등학교							( 년) 졸업/ 재학/ 수료
	년 월			대학교 과							( 년) 졸업/ 재학/ 수료
	년 월			대학교 대학원 전공							( 년) 졸업/ 재학/ 수료
	년 월			대학교 대학원 전공							( 년) 졸업/ 재학/ 수료
전공 상담분야		(※ 본인의 주 상담 전공분야 혹은 관심 상담분야) 1. 한국상담심리학회 회원(정회원, 준회원) 여부와 가입일자: 2. 한국상담학회 회원(정회원, 준회원) 여부와 수련생자격심사 통과 시점: 3. 한국게슈탈트상담심리학회 회원(정회원, 준회원) 여부와 가입 일자 및 신청 프로그램명 기재:
자격 및 교육이수 사항		종 별				취 득 일 자		발급처				비 고
경력사항		근 무 기 간				직 장 명		직 위				담당업무
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (인) 늘푸른 심리상담연구소 귀하